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ARTÍCULOS

Agosto 2007

El Programa de Intervención Temprana en el Estado de Illinois y las Contribuciones del Terapeuta Ocupacional - Parte II

Por Judith Abelenda, MS, OTR/L

En esta segunda parte del artículo se describen los roles del terapeuta ocupacional en el programa, se presentan los instrumentos de evaluación utilizados durante el proceso de determinación de elegibilidad así como otros necesarios para obtener información adicional sobre el niño, y se introducen algunos de los modelos conceptuales usados por los terapeutas en este estado. Finalmente, se presenta un ejemplo clínico que ilustra el proceso de evaluación e intervención de terapia ocupacional en intervención temprana.

El terapeuta ocupacional como evaluador inicial

El terapeuta ocupacional tiene diversos roles en este programa. Los principales son: evaluador inicial (como parte del proceso de elegibilidad) y proveedor directo de servicios terapéuticos. En su rol de evaluador inicial el terapeuta ocupacional asiste a la primera evaluación de equipo cada vez que la familia del niño o la persona derivante (pediatra, trabajador social comunitario, etc.) haya indicado preocupación en alguna sus áreas de competencia de acuerdo con lo establecido por las regulaciones de intervención temprana en el estado de Illinois (ver artículo previo: El programa de intervención temprana en el estado de Illinois y las contribuciones del terapeuta ocupacional). Estas son: actividades de la vida diaria (AVD), integración sensorial/autorregulación, y motricidad fina. En ocasiones, es posible que el terapeuta ocupacional no participe de la evaluación inicial de equipo, pero si en la evaluación global realizada por el terapeuta del desarrollo se identifica un retraso significativo en el área de motricidad fina o en las AVDs, el terapeuta ocupacional es llamado a evaluar al niño en esa área a posteriori. Frecuentemente el equipo en su conjunto identifica, al realizar la evaluación inicial en ausencia de un terapeuta ocupacional, posibles problemas de procesamiento sensorial que parecen afectar aspectos de la conducta del niño. En esos casos se requiere una evaluación de terapia ocupacional para explorar el procesamiento sensorial del niño.

Instrumentos de evaluación utilizados por el terapeuta ocupacional


El programa de intervención temprana en Illinois establece que para determinar si un niño califica para recibir servicios sean utilizados solamente instrumentos estandarizados y provee un listado de evaluaciones aceptadas para cada una de las cinco áreas evolutivas (cognitiva, motora, comunicación, emocional/social, adaptativa) y para las evaluaciones globales. Entre las evaluaciones apropiadas a las áreas de competencia del terapeuta ocupacional usadas con más frecuencia se encuentran las Escalas del Desarrollo Motor de Peabody II (Folio & Fewell, 2000), el Perfil Sensorial de Lactantes y Niños de Corta Edad (ITSP) (Dunn, 2002), y la sección de cuidado personal del Perfil del Aprendizaje Temprano de Hawaii (HELP) (Furuno y col., 1984). Información más detallada sobre estos instrumentos se encuentra en al Apéndice. Siempre que use los instrumentos aprobados por el estado de Illinois para determinar elegibilidad y describir progreso, el terapeuta puede usar instrumentos adicionales para explorar otras áreas de preocupación, complementar la información obtenida, y lograr una imagen más acabada del desempeño ocupacional del niño.

Para un listado de esos instrumentos, véase el Apéndice.

Nunca es necesario utilizar todos los instrumentos disponibles, pero es útil que el terapeuta posea un repertorio rico de evaluaciones para adaptarse a las características y necesidades observadas en cada niño. En general, casi todos los instrumentos ofrecen información puntual sobre áreas funcionales aisladas del niño, pero no permiten obtener una imagen integradora de la participación del niño en las ocupaciones propias de su edad de acuerdo con las demandas de su ambiente. Es por eso que el terapeuta ocupacional debe usar sus habilidades de entrevistador y observador clínico para formar una visión de conjunto y entender cómo las distintas habilidades funcionales, la volición, la rutina diaria y las características del ambiente impactan la participación del niño en las ocupaciones de la infancia. Preguntas que el terapeuta ocupacional puede hacerse y comunicar a la familia incluyen: cómo es la rutina del niño, cuáles son sus juegos favoritos, entre otras. Y mientras observa al niño participar en las actividades propias de la evaluación, debe preguntarse y observar: cómo es el juego espontáneo del niño, es repetitivo o es variado y creativo, toma iniciativas o espera que un adulto le indique qué hacer, cómo se comporta al enfrentar un desafío (por ejemplo, una tarea que nunca realizó antes), etc.

El terapeuta ocupacional como proveedor de servicios terapéuticos

Independientemente de los problemas que presente el niño y de los modelos conceptuales utilizados, los servicios terapéuticos en el contexto de intervención temprana deben ser siempre centrados en la familia. El equipo profesional y la familia deben trabajar en equipo: la familia identifica las prioridades de intervención, y junto con el terapeuta guía el proceso terapéutico. Al trabajar con las familias, el terapeuta pone énfasis en la educación de la familia para permitirle tomar decisiones sobre las necesidades terapéuticas del niño basándose en la información más actualizada. La intervención debe basarse en los valores y preferencias familiares, sus roles, intereses, el ambiente, y la cultura en la que viven. Es necesario saber construir una relación de confianza mutua en la cual los miembros de la familia se sientan libres de expresarse.

Conociendo los resultados que la familia espera obtener de la intervención, es el rol del terapeuta identificar los modelos conceptuales que mejor se adecuan a los problemas identificados. Los modelos conceptuales más comúnmente utilizados por el terapeuta ocupacional en intervención temprana son el modelo de integración sensorial, el modelo de neurodesarrollo (NDT), el modelo de la ocupación humana y el modelo biomecánico. Algunos terapeutas usan el modelo Floortime/DIR (Greenspan & Wieder, 2006) que aunque no es aún reconocido como un modelo de terapia ocupacional, ha sido desarrollado por un grupo interdisciplinario del cual terapeutas ocupacionales forman parte y es muy apropiado para lactantes y niños pequeños. A continuación se presentan algunos de los modelos mencionados.

Integración Sensorial

Basado en el trabajo de A. Jean Ayres con niños con discapacidades del aprendizaje, integración sensorial es uno de los modelos conceptuales más utilizados por los terapeutas ocupacionales que trabajan con niños. Los lactantes y niños pequeños se encuentran en pleno proceso de aprender a organizar la información obtenida a través de los sentidos no solamente para interactuar con su ambiente, sino también para aprender a regular sus estados (Williamson y Anzalone, 2001).

Niños con una variedad de diagnósticos pueden tener dificultades de integración sensorial, entre ellos niños prematuros, niños que han sido expuestos a drogas y alcohol durante su gestación, niños con síndrome de Down, aquellos en el espectro autista, con parálisis cerebral, y muchos otros. Las dificultades en el registro, procesamiento y organización de las experiencias sensoriales para producir una respuesta adaptativa y autorregularse impactan la habilidad del niño de lograr las tareas básicas del desarrollo temprano: construir relaciones sólidas y positivas con otros, y explorar el ambiente físico a través del juego. De allí el interés que tenemos los terapeutas en entender las particularidades de cada niño respecto de su desarrollo sensorial para poder apoyar a padres y cuidadores en la promoción de una mayor congruencia entre las necesidades sensoriales del niño y su ambiente.

En el proceso de integración sensorial intervienen, además del visual, auditivo, y táctil, otros sentidos que nos proveen información sobre nuestro cuerpo: el sistema propioceptivo que nos informa sobre nuestros músculos y articulaciones facilitando el desarrollo de las funciones motoras, y el sistema vestibular, que nos informa sobre la posición de nuestro cuerpo en relación a la gravedad permitiendo el desarrollo del equilibrio. Junto con el tacto, estos dos sentidos participan en la formación de un sentido del sí mismo y son muy importantes en los primeros años.

El proceso de integración sensorial, mediante el cual podemos organizar información a través de todos los sentidos y utilizarlos para aprender y actuar, abarca el registro del estímulo, la orientación y atención al mismo, su interpretación, la organización de una respuesta, y su ejecución. Cuando este proceso funciona normalmente, el lactante o niño de corta edad es capaz de autorregulación. Así, puede atender a su ambiente, disfrutar de una variedad de experiencias de juego social y sensoriomotor y participar de actividades de la vida diaria tales como recibir un baño, ser vestido o desvestido, comer y dormir con placer y buena disposición. Por lo contrario, cuando existen incongruencias entre las características del ambiente y las necesidades o el estilo individual de cada niño, pueden verse manifestaciones en las cuatro funciones centrales de la autorregulación: alerta, atención, afecto y acción.

Existen dos aspectos en el proceso de integración sensorial. Estos son modulación sensorial, que está relacionada con los tres primeros pasos del proceso e implica la habilidad del sistema nervioso de manejar la reacción a una sensación, y praxis. Esta última se relaciona con los dos últimos pasos del proceso e implica la habilidad de usar la información sensorial para formular un objetivo, planear, y llevar a cabo una serie de acciones en el contexto de una actividad/ambiente novedoso. Dificultades en cualquiera de estos dos aspectos pueden impactar el proceso de integración sensorial y de autorregulación, y así limitar el aprendizaje y la socialización.

Evaluación

La evaluación de dificultades de integración sensorial en lactantes y niños de corta edad es una tarea delicada y multifacética. Debe incluir la observación cualitativa del niño en una variedad de ambientes y circunstancias, y el impacto del perfil sensorial del niño en su nivel de alerta, la atención, el afecto y la acción. La interacción entre el niño y su ambiente juega un rol importante, ya que distintos ambientes pueden ofrecer diferentes niveles de congruencia con las necesidades del niño impactando su habilidad de procesar información sensorial y de producir una respuesta adaptativa. Debe entrevistarse a los cuidadores del niño y consultarlos sobre la dieta sensorial del niño, es decir, el tipo de estímulos sensoriales que el niño encuentra en su vida diaria así como su intensidad y duración.

Finalmente, deben usarse instrumentos de evaluación apropiados (ver Apéndice).

Al considerar los resultados de la evaluación de integración sensorial es importante recordar que no todas las diferencias individuales en procesamiento sensorial tienen consecuencias funcionales. En muchos casos simplemente nos informan de estilos y preferencias que deben ser considerados para proveer al niño con un ambiente facilitador del aprendizaje y las interacciones sociales.

Intervención

La intervención en integración sensorial con niños pequeños consta de tres aspectos fundamentales:

· Educación familiar. Ayudar a la familia a entender cómo el perfil sensorial del niño contribuye a los problemas que han identificado constituye el primer paso hacia la solución. Facilitar en los padres la lectura de señales de advertencia e indicios que los niños suelen dar cuando un estímulo sensorial en particular es demasiado irritante, o cuando necesitan mayor intensidad de estímulo para poder orientarse hacia otro, abre las puertas para una mejor comunicación entre los padres y el infante, y favorece el desarrollo del niño.

· Modificación del ambiente. Para lograr una mayor congruencia entre los recursos sensoriales del niño y las demandas ambientales, suele ser necesario hacer modificaciones al ambiente en el que el niño pasa sus días. Graduar la cantidad y la intensidad de estímulos visuales, táctiles, auditivos que el ambiente ofrece de acuerdo con las necesidades individuales favorece una mayor regulación y participación.

· Intervención directa. Las características más salientes de la intervención directa en integración sensorial incluyen la provisión de un ambiente rico en experiencias sensoriales, en el cual el niño es un activo participante. No se trata de experiencias sensoriales artificiales, sino de aquellas que son componentes naturales de la actividad. El terapeuta sigue la motivación intrínseca del niño mientras favorece la experiencia, y la exploración y la resolución compartida de problemas.

Tratamiento de Neurodesarrollo (NDT)

El tratamiento de neurodesarrollo es uno de los modelos más utilizados con niños que presentan disfunciones del movimiento como resultado de lesiones o daño del sistema nervioso central. Originado en el trabajo de los Bobath, hoy en día incorpora las teorías más actualizadas sobre el control, el aprendizaje, y el desarrollo motores (Howle, 2004).

La característica más saliente de este tratamiento es el uso de las manos del terapeuta con el fin de guiar al niño hacia un alineamiento más funcional, elongar musculatura que pueda estar acortada, facilitar patrones de movimientos eficientes y económicos, e inhibir patrones disfuncionales. Un profundo conocimiento del desarrollo normal del movimiento del niño en los primeros meses de vida guía al terapeuta en su intervención.

Las metas del tratamiento de neurodesarrollo incluyen lograr un balance apropiado entre la estabilidad y la movilidad en relación a la tarea, facilitar experiencias sensoriomotoras lo más cercanas a la normalidad, proveer una variedad de información sensorial en diferentes posiciones, facilitar repetición y práctica para promover el aprendizaje, y fomentar un buen alineamiento biomecánico, la actividad muscular voluntaria, y la eficacia de los movimientos.

Todas estas áreas se encuentran comprometidas en distinto grado en niños pequeños con lesiones del sistema nervioso central. Dependiendo del tipo de lesión, el niño puede tener un mal alineamiento biomecánico, inmovilidad o excesiva movilidad, debilidad y dificultades para iniciar movimientos en contra de la fuerza de gravedad, escasas experiencias sensoriomotoras, y problemas para planear el movimiento. El objetivo no es lograr un movimiento perfecto, sino mejorar la funcionalidad y la calidad del movimiento del niño de manera que pueda participar en ocupaciones y actividades propias de su edad.

Evaluación

La evaluación de niños con lesiones del sistema nervioso central comienza con la identificación de su nivel general de función, de las características de la familia y el ambiente, y la identificación de las áreas de fortaleza del niño y sus limitaciones. Es necesario observar su postura y patrones de movimiento e identificar cómo los sistemas (neuromotor, musculoesquelético, sensorial, etc.) individualmente contribuyen a la función.

Una vez que se han identificado las estrategias posturales específicas usadas por el niño que interfieren con su función, se desarrollan hipótesis que tratan de explicar por qué el niño usa esta estrategia. A posteriori se desarrolla un plan de tratamiento que aborda las bases biomecánicas, musculoesqueléticas, sensoriales y neuromotoras que causan que el niño use esa estrategia.

Intervención

El primer paso al diseñar una sesión de tratamiento es identificar las tareas que el niño quiere o necesita realizar. Estas tareas tienen que ser apropiadas para su edad, motivadoras, y significativas para el niño. Una vez que la tarea ha sido identificada, es necesario poner atención al ambiente o entorno de la tarea y a los patrones de movimiento que están presentes en el niño. Así, podemos identificar las barreras para el desempeño. ¿Son éstas físicas (poca resistencia cardiovascular, poca fuerza, tono muscular muy alto/muy bajo), sensoriales (dificultades para tolerar experiencias vestibulares, hiper-reactividad táctil), o cognitivo/emocionales (miedo a lo nuevo, dificultades para aprender)? Adaptar la tarea y el entorno a las necesidades y posibilidades presentes del niño es parte de la intervención.

Una vez que la tarea ha sido elegida, el terapeuta procede a la preparación del niño, que incluye alinear la base postural del niño, la elongación de los músculos antagonistas y la modificación de la base postural para lograr un tono postural lo bastante estable para permitir el movimiento pero no tan estable que lo impida. Luego, se procede a la facilitación del movimiento en una actividad funcional. Es importante repetir la secuencia de movimiento muchas veces para dar la oportunidad de lograr cambios duraderos en los patrones de movimiento. El terapeuta debe dar oportunidades al niño de resolver problemas motores por él mismo, ya que los aprendizajes realizados sobre la propia experiencia son más estables y más apropiados para la transferencia a situaciones similares; asimismo, facilitar que el niño aprenda de sus propios errores se considera importante durante el tratamiento. Finalmente, es posible usar los patrones de movimiento ejercitados en la actividad elegida al principio, y observar si se han producido cambios. Es de esperar que algún cambio se produzca en cada sesión de tratamiento.

El Modelo de la Ocupación Humana

El modelo de la ocupación humana puede ser usado para guiar el tratamiento de los niños en intervención temprana porque permite entender cómo el interjuego entre la volición del niño, sus hábitos y rutinas, sus capacidades, y el ambiente en que vive facilitan o limitan la participación en ocupaciones. Este modelo sostiene que a medida que el niño participa en diversas ocupaciones con diferentes grados de éxito, cambia sus capacidades, ideas y sentimientos sobre sí mismo, y su disposición a actuar (Kielhofner, 2006). En general, con los niños pequeños este modelo es usado en combinación con otros modelos de la práctica.

El concepto de volición describe la motivación del niño para realizar elecciones de actividad. El proceso volicional implica anticipar, elegir, experimentar e interpretar las experiencias ocupacionales en las que se participa, y es dependiente de los valores, intereses y el sentido de causalidad personal del niño. La participación exitosa en ciertas actividades favorece en el niño un deseo de volver a participar en ellas en el futuro y promueve el desarrollo de intereses. El desarrollo de los intereses en la primera infancia está relacionado también con el estilo de procesamiento sensorial de cada niño (la manera en que cada sistema nervioso procesa estímulos visuales, sensoriales, vestibulares, etc.) y con las oportunidades que ofrece el ambiente. Los valores del niño se van construyendo en la interacción entre la experiencia vivida y los valores familiares.

El proceso evolutivo de la volición progresa desde la exploración, pasando por la competencia, y llegando hasta el logro. Cada etapa de esta secuencia se caracteriza por una creciente experiencia de control sobre el ambiente. En la primera etapa (exploración) el niño desea interactuar con el ambiente con el fin único de obtener placer a través de las experiencias sensoriales. El niño descubre su cuerpo y su entorno. En la exploración no hay expectativas sobre los resultados de la acción, ya que su único objetivo es el descubrimiento. En la etapa de competencia el niño incorpora lo que ha aprendido sobre sí mismo y su ambiente durante la etapa exploratoria y lo usa con el fin de influenciar su ambiente; el niño va desarrollando un mayor sentido de control personal y practica repetidamente los movimientos o gestos aprendidos. En esta etapa el niño se esfuerza por alcanzar sus propios estándares de desempeño.

Finalmente en la etapa de logro, el niño intenta dominar una tarea o actividad moderadamente desafiante, incorporando los aprendizajes de las etapas anteriores, sin importarle el riesgo de fracaso. El niño no solamente se siente capaz de satisfacer sus propios estándares, sino que responde a las demandas ambientales del desempeño. Estas tres etapas no son lineales ni se dan de una sola vez, sino que son un proceso complejo que se pone en juego cada vez que el niño tiene la oportunidad de explorar ambientes, situaciones o actividades nuevas.

Un concepto importante del modelo de la ocupación humana es el de habituación. Se refiere a los hábitos, rutinas y roles en los que el niño participa a diario y que forman el tejido de su vida cotidiana. Las rutinas del niño están en gran parte determinadas por los patrones biológicos de dormir, despertar, comer, pero los hábitos familiares también tienen un gran impacto en la organización del niño.

Las capacidades del desempeño y habilidades del niño son otro elemento que contribuye al desarrollo de su identidad y competencia ocupacionales. Las capacidades del desempeño sufren cambios constantes en los primeros años de vida, a medida que el sistema nervioso continúa desarrollándose y el niño incrementa su competencia para interactuar con el ambiente a través de la experiencia. El niño pone sus capacidades en uso cuando desarrolla habilidades que le permiten actuar con un objetivo específico y comunicarse.

Se consideran tres tipos de habilidades: motoras (cómo el niño mueve su cuerpo y objetos en relación a una tarea específica), de procesamiento (cómo secuencia sus acciones, elige y usa de manera apropiada materiales y herramientas, y adapta su comportamiento a medida que encuentra desafíos), y de comunicación e interacción (cómo comunica intenciones, necesidades, y afectos)

El ambiente influencia la acción del niño de diversas maneras: proveyendo oportunidades y recursos, creando condiciones que facilitan o limitan la participación, y creando demandas. El ambiente consta de dimensiones físicas (características de los objetos y espacios disponibles), y sociales (la familia del niño, su cultura, sus expectativas), ambas poderosas influencias en la participación ocupacional del niño.

Evaluación

El proceso de evaluación con este modelo requiere de la observación del niño en su ambiente y en relación a sus cuidadores, mientras participa de actividades libres y/o estructuradas. Es necesario observar cómo diferentes ambientes impactan el sentido volicional del niño (el cuestionario volicional pediátrico puede usarse para organizar y documentar esas observaciones, ver Apéndice), si el niño utiliza las habilidades que tiene de manera funcional, y si los hábitos y rutinas apoyan o limitan la participación en ocupaciones. Un instrumento como el SCOPE (ver Apéndice) es útil para relacionar toda la información obtenida.

Intervención

Usando el modelo de la ocupación humana como guía para la intervención, el terapeuta puede facilitar el desarrollo de la volición del niño proveyendo oportunidades de exploración, puede apoyar a la familia en la instauración de rutinas o hábitos que posibiliten un mejor desempeño ocupacional, puede promover el aprendizaje de habilidades, y recomendar modificaciones ambientales. A medida que los cambios se van instaurando de manera progresiva, es importante evaluar constantemente si van teniendo el impacto esperado en el nivel volicional del niño y en su participación ocupacional y continuar modificando la intervención consecuentemente.

Raras veces el terapeuta ocupacional usa un solo modelo de la práctica en su trabajo con las familias, sino que los integra unos con otros dependiendo de las necesidades presentes en cada caso. En la sección siguiente se ilustrará el proceso de evaluación e intervención con la ayuda de un ejemplo clínico.

Giovanni

Antecedentes

Giovanni tenía 26 meses de edad cuando fue referido por su pediatra al programa de Intervención Temprana debido a retrasos en el lenguaje. La historia prenatal obtenida durante la acogida indicaba que el niño había nacido a término completo por parto vaginal con un peso de 4 kilos. El embarazo y el parto habían sido sin complicaciones. Giovanni nunca había sido hospitalizado o tenido una enfermedad seria. Nunca había tenido infecciones de los oídos. Su visión y su audición habían sido evaluadas y eran normales. El niño vivía con su familia nuclear y pasaba la mayor parte del día en su casa en compañía de su mamá y su hermanita de un mes de edad. Su familia había venido a Chicago desde México y el idioma hablado en el hogar era el castellano.

Determinación de Elegibilidad

En la evaluación inicial estuvieron presentes la mamá de Giovanni y su hermanita, el coordinador de servicios, un logopeda (fonoaudiólogo), ya que ese era el motivo de preocupación, y un terapeuta del desarrollo. Los resultados de la evaluación global demostraron que el desarrollo del niño era apropiado para su edad en las áreas motora fina y gruesa, y en las actividades de la vida diaria. Giovanni demostraba retrasos de entre un 35 y un 54 por ciento en las áreas social/emocional, del lenguaje, y cognitiva. Así, fue encontrado elegible para el programa de intervención temprana en función de exhibir un retraso de al menos 30% en una o más áreas evolutivas. Basándose en observaciones clínicas, el equipo evaluador recomendó una evaluación de terapia ocupacional para explorar si dificultades para procesar información a través de sus sentidos podrían estar impactando negativamente la capacidad del niño de poner atención cuando se le hablaba, de producir lenguaje, su corta capacidad de atención en general, y su dificultad para cambiar de una actividad a la otra. Por otra parte, el equipo decidió iniciar servicios recomendando para Giovanni logopedia (fonoaudiología) y terapia del desarrollo semanalmente.

Evaluación inicial de terapia ocupacional

Al momento de la evaluación inicial de terapia ocupacional, la madre de Giovanni expresó que sus principales preocupaciones en relación al niño eran su dificultad para comprender lo que su hijo quería decirle cuando trataba de usar palabras, su comportamiento a veces errático, que lo llevaba a vagar por la casa sin propósito aparente, y sus frecuentes rabietas.

Durante la primera parte de la evaluación, mientras el terapeuta entrevistaba a la mamá, estas observaciones fueron corroboradas ya que Giovanni fue visto andando por la casa sin propósito definido, golpeando juguetes contra la pared, mirando la televisión (que estaba constantemente encendida) de manera intermitente, y haciendo de vez en cuando algunos comentarios ininteligibles.

Para hacer conocer sus necesidades y deseos el niño usaba gestos o sonidos que su madre había aprendido a interpretar, pero que eran ininteligibles a un extraño.

Respecto de los hábitos y rutina diaria de Giovanni, su madre informó que el niño miraba televisión varias horas al día. Cuando se le preguntó qué juguetes tenía el niño a su disposición la mamá mostró al terapeuta un cuarto atiborrado de juguetes en cierto desorden, y cuando se le preguntó cuáles eran los juegos favoritos del niño, indicó que era sacarlos todos del cuarto, desparramarlos en el piso de la sala, y golpearlos unos contra otros. La madre de Giovanni indicó que ella raras veces trataba de jugar con el niño, ya que entendía que su función principal como mamá era la de mantener al niño limpio, alimentado y seguro.

Cuando fue invitado a participar de una serie de actividades de motricidad fina, el niño aceptó la invitación rápidamente, hizo contacto visual con el terapeuta repetidas veces buscando aprobación, realizó la mayor parte de las tareas con habilidad apropiada para su edad y gran interés, y fue cambiando de una actividad a la otra sin dificultad. Giovanni parecía orgulloso de sus logros.

Durante este período de la evaluación se observó, sin embargo, que en ocasiones el niño tenía dificultad para entender instrucciones verbales y necesitaba apoyo visual para comprender las expectativas de la actividad, y que no respondía a los comentarios verbales que el terapeuta hacía sobre su desempeño. También parecía que respondía con una cierta latencia cuando se le hablaba.

Era claro que Giovanni tenía dificultades para participar espontáneamente en actividades de juego propias de su edad, pero que cuando recibía la invitación de un adulto de una manera juguetona e interesante era capaz de participar, de sostener la atención, y sobre todo de disfrutar de la actividad.

Aunque en la evaluación global realizada por el terapeuta del desarrollo el área de motricidad fina se había identificado como dentro de los límites normales, el terapeuta ocupacional administró las Escalas del Desarrollo Motor de Peabody-2 (Folio & Fewell, 2000) con el fin de observar el comportamiento de Giovanni durante el desempeño en una actividad estructurada, sus interacciones con el terapeuta, y su nivel volicional en una tarea compartida.

Los resultados de la evaluación motora fina (patrones de prensión y coordinación visomotora), tal como se esperaba, fueron apropiados para su edad.

Para obtener información sobre los patrones de procesamiento sensorial de Giovanni se utilizó el Perfil Sensorial para Lactantes y Niños de Corta Edad (Dunn, 1997). Dicho cuestionario fue completado por la mamá del niño y muchas de sus respuestas fueron corroboradas por observaciones clínicas. El puntaje obtenido indicaba que Giovanni tenía dificultad para modular experiencias sensoriales; es decir, que exhibía tanto dificultad para registrar/notar eventos sensoriales en su ambiente, como un umbral bajo para esos eventos. Así, mientras en ocasiones Giovanni no notaba o no respondía a ciertos eventos sensoriales, otras veces los notaba con tanta intensidad que le parecían nocivos y trataba de evitarlos. Tenía dificultades para modular información sensorial a través del sistema auditivo, visual, táctil y vestibular.

Sus comportamientos conducentes a la búsqueda de mayor información sensorial estaban dentro de los límites esperados para su edad. Los resultados de este cuestionario contribuyeron a entender un poco mejor las dificultades que Giovanni tenía en el lenguaje, así como su comportamiento desasosegado y aparentemente sin propósito, ya que el procesamiento de información a través de los sentidos cumple un rol importante en facilitar el conocimiento del niño de su propio cuerpo y de su ambiente, incluyendo las oportunidades que este último le ofrece.

El análisis e interpretación de la información obtenida por los distintos medios (revisión de documentos, entrevista con la mamá, observaciones clínicas, resultados de los instrumentos estandarizados y observaciones basadas en el Cuestionario Volicional Pediátrico (Basu & col., 1999)) permitieron al terapeuta identificar las siguientes fortalezas de Giovanni:

. Gran interés en participar de actividades de juego guiadas por un adulto.
. Actividades de cuidado personal apropiadas para su edad.
. Habilidades motoras apropiadas para su edad.
. Una mamá interesada en aprender cómo facilitar el desarrollo de su hijo.

Entre las áreas de necesidad de Giovanni se encontraron las siguientes:

. Dificultades para iniciar actividades de juego independientemente (juego desorganizado, comportamiento errático y desasosegado).

. Pobre balance en la rutina, con excesivo tiempo mirando televisión y poco tiempo para participar en actividades de juego exploratorio independiente y juego con miembros de su familia.

. Habilidades de comunicación e interacción deficitarias.

. Habilidades de procesamiento cuestionables (dificultades con la organización temporal y espacial, y de la adaptación).

. Demandas sociales/familiares no favorecedoras de mayor organización/aprendizaje. Demandas del espacio y de los objetos no favorecedoras de interacciones positivas entre el niño y los objetos: la disponibilidad, distribución y organización de los juguetes en el espacio no apoyaban las actividades de juego.

. Dificultades para modular experiencias sensoriales.

Al finalizar el proceso evaluativo surgieron varias hipótesis:

. Una limitada apreciación de su cuerpo y del espacio junto con la falta de exposición a expectativas y actividades propias de su edad parecían contribuir con sus dificultades en el planeamiento motor, a un sentido de frustración, y a una capacidad limitada de organizar habilidades de juego independientemente.

. Su rutina diaria, con excesivo tiempo mirando la televisión y pocas oportunidades de participar en actividades de juego exploratorio y otras apropiadas para su edad parecían contribuir a sus patrones desorganizados y erráticos de juego.

. Dificultades para procesar información auditiva junto con planeamiento motor pobre parecían estar impactando su habilidad de atender a y participar en juegos interactivos y comunicarse eficientemente.

. La volición era un área de fortaleza para Giovanni, ya que cuando se le ofrecía un mínimo de apoyo, estructura y estímulo, era capaz de demostrar indicadores volicionales consistentes con el estadío de logro. Esto fue considerado un indicador de buen pronóstico para la intervención

Intervención

La intervención con Giovanni comenzó por introducir cambios en su ambiente, comenzando por el ambiente social. El terapeuta enseñó a la mamá a participar en sesiones diarias de juego con el niño (de alrededor de 20 minutos), en las cuales inicialmente se trataba de facilitar la exploración del juego compartido, sin expectativas de desempeño. La mamá recibió instrucciones de no tratar de enseñarle nada a Giovanni durante esos momentos de juego, sino simplemente tratar de observar qué era lo que el niño deseaba hacer, y unírsele. Los objetivos de esta intervención llamada Actividad Centrada en el Niño (DeGangi, 2000) eran facilitar la exploración a la vez que incrementar la atención compartida de Giovanni, su socialización, su comunicación de ida y vuelta, y progresivamente su habilidad para resolver problemas en un ambiente altamente motivador.

Al principio, a la mamá le parecía raro sentarse en el suelo a jugar con su niño, o correr con él por la casa, pero con el tiempo no solamente se fue acostumbrando, sino que comenzó a disfrutar de esta experiencia nueva.

Se consideró importante hacer modificaciones en la rutina de Giovanni, disminuyendo el tiempo pasado frente a la televisión; esta es una sugerencia delicada ya que para muchas familias la televisión encendida todo el día es parte de su experiencia cotidiana. Sin embargo, la mamá estaba muy interesada en ayudar a su niño y estuvo de acuerdo en hacer ese cambio.

Junto con la reducción de una actividad conocida, era necesario incluir otras nuevas, por ejemplo, ofrecerle en su lugar más oportunidades de jugar con juguetes apropiados para su edad. Con este fin, el terapeuta revisó con la mamá los juguetes del niño, recomendando cuáles dejar a mano y cuáles eran ya muy infantiles para Giovanni por lo cual era conveniente sacarlos de la vista y guardarlos para la hermanita menor. De los juguetes considerados apropiados para un niño de su edad, el terapeuta recomendó guardar la mayoría y dejar fuera dos o tres cada semana e ir alternándolos, ofreciéndole al niño oportunidades de escoger con cuáles jugar en diferentes momentos. Ya que Giovanni tenía dificultades para discriminar visualmente entre distintos objetos en un ambiente muy atiborrado de estímulos, se consideró que mayor orden le permitiría notar las oportunidades que cada juguete le ofrecía con mayor facilidad.
Durante las sesiones semanales de terapia ocupacional se introdujeron actividades conducentes a mejorar la modulación sensorial y el planeamiento motor de Giovanni. Estas incluyeron juego con experiencias vestibulares en un columpio improvisado, experiencias propioceptivas tales como rodar en una manta y luego trepar y saltar sobre cojines, entre otras. Durante estas actividades, y durante actividades más estructuradas y sedentarias, se iba ofreciendo al niño oportunidades de resolver pequeños problemas que iban surgiendo, inicialmente con mayor apoyo y luego con menos ayuda, a medida que él iba ganando confianza en sus habilidades y sus rabietas iban decreciendo.

Cuando Giovanni cumplió los 3 años de edad y fue necesario darlo de alta del programa de intervención temprana, era capaz de iniciar actividades de juego con independencia y de permanecer involucrado en la actividad por largos períodos, de abordar con entusiasmo y sin temor actividades nuevas y desafiantes, de trabajar duro hasta aprender habilidades nuevas sin frustrarse con las dificultades, y continuaba demostrando habilidades de resolver problemas simples que surgían a lo largo del día.

En general, su juego era más creativo y flexible y ya no pasaba largas horas mirando la televisión. Su creciente habilidad de poner atención y participar en actividades compartidas había tenido un impacto positivo en su habilidad de aprender lenguaje y comunicarse, y era capaz de expresar sus deseos, necesidades y sentimientos usando frases cortas. Finalmente, las sesiones de juego compartido habían dejado de ser una prescripción terapéutica y se habían convertido en parte natural de la vida familiar.

Giovanni siguió recibiendo servicios de terapia ocupacional y de terapia del lenguaje (logopedia) en el sistema escolar, en un aula para niños pequeños.

Giovanni ilustra el uso del modelo de integración sensorial y el modelo de la ocupación humana en evaluación e intervención, así como el uso de técnicas relacionadas para apoyar el funcionamiento del niño en el seno de su familia. Demuestra asimismo las complejidades de la intervención terapéutica en niños pequeños, ya que la misma no debe basarse solamente en tratar al niño, sino en facilitar una integración entre las necesidades del niño y su ambiente.


El presente artículo ha ilustrado el rol del terapeuta ocupacional en del programa de intervención temprana en el estado de Illinois. Ha presentado los instrumentos de evaluación utilizados, los modelos de la práctica apropiados para el grupo de cero a tres años, y ha ofrecido un ejemplo práctico para ejemplificar el proceso. Se ofrece a los terapeutas ocupacionales de habla hispana con la intención de facilitar la discusión y el pensamiento sobre el rol del terapeuta en los programas de intervención temprana.


Apéndice -
Instrumentos de evaluación apropiados para niños de cero a tres años

Movilidad Funcional del Recién Nacido:
. Test of Infant Motor Performance (TIMP). (Campbell & otros, 1999) Prueba del Desempeño Motor del Infante

Motricidad fina:
.  Peabody Developmental Motor Scales II (PDMS-II). (Folio & Fewell, 2000) Escalas del Desarrollo Motor de Peabody II (secciones de prensión y de integración visomotora solamente).
.  Erhardt Developmental Prehension Assessment (EDPA). (Erhardt, 1994) Evaluación del desarrollo de la prensión de Erhardt.

Integración sensorial:
.  Test of Sensory Function in Infants (TSFI). (De Gangi & Greenspan, 1998) Prueba de las funciones sensoriales en bebés.
.  Functional Emotional Assessment Scales (FEAS) (Greenspan & DeGangi, 1997) Escala de evaluación funcional emocional.
.  Infant Toddler Sensory Profile (ITSP) (Dunn, 2002). Perfil sensorial de lactantes y niños de corta edad.

Actividades de la vida diaria:
.  Hawaii Early Learning Profile (HELP) (Furuno y col., 1984). Perfil del aprendizaje temprano de Hawaii. (Sección de cuidado personal solamente)

Otros instrumentos apropiados para este grupo etario:
. Short Child Occupational Profile (SCOPE) (Bowyer & col., 2005). Perfil ocupacional corto del niño
· Pediatric Volitional Questionnaire (PVQ) (Basu & col., 1999) Cuestionario volicional pediátrico.
· Greenspan Social Emotional Growth Chart (Greenspan, 2004). Gráfico del crecimiento socio-emocional de Greenspan
· Infant Toddler Symptom Checklist (ITSC) (DeGangi & col., 1995). Listado de síntomas de lactantes y niños de corta edad.

Referencias

American Occupational Therapy Association. (2002b). Occupational therapy practice framework: Domain and process. American Journal of Occupational Therapy, 56, 609-639.
DeGangi, G. (2000). Pediatric disorders of regulation in affect and behavior: A therapist's guide to assessment and treatment. San Diego, CA: Academic Press.
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