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ARTÍCULOS

 

AYUDANDO A LOS MAYORES A PREVENIR LAS CAÍDAS

Helping older adults prevent falls
Sandy Ceranski
Carol Haertlein
Revista:  OT Practice.
American Occupational Therapy Association (AOTA).
Julio. Año 2002Volume 7. Issue 13. Págs. 12-17

Traducido y adaptado al español por Rosa Matilla Mora, terapeuta ocupacional.
rosa@tst.es


Aproximadamente un tercio de los mayores presenta una caída cada año; son más frecuentes en las mujeres que en los hombres y su número sigue aumentando a medida que avanza la edad. ( S.R. Lord.1995)

La caída es un factor básico que deteriora las actividades de la vida diaria en las personas mayores. A fin de mantener una mejor calidad de vida, deben averiguarse los factores de riesgo de caídas y en consecuencia tratar de eliminarlos. (Shuichi Obuchi y cols., 1995).

La mayor parte de los mayores viven en la comunidad y aunque la mayoría no se cae , manifiestan temor ante una caída. Si debido a este temor reducen sus actividades y restringen su movilidad, aumentarán el riesgo de caerse con la consecuente disminución en su calidad de vida.

Las autoras del presente artículo han sugerido recientemente la aplicación del Modelo Persona-Entorno-Ocupación por los terapeutas ocupacionales cuando tienen que tratar a mayores con miedo a caerse. Este modelo supone también un marco de referencia útil para ayudar a los mayores a evitar las caídas.

Para planificar y llevar a cabo las rutinas diarias de una persona mayor es necesario tener en cuenta:

-        El estado de salud general de la persona, por ejemplo habilidades físicas, limitaciones visuales, efectos colaterales de las medicaciones, miedo a caer, confianza en la habilidad para evitar las caídas.

-        El ambiente físico en donde se desarrolla la vida del mayor y que va a condicionar el desempeño de las actividades, por ejemplo que haya hielo en el suelo cuando se va al buzón a echar una carta, la altura elevada de un estante en donde haya objetos que tiene que utilizar, etc.

-        Las tareas o actividades que tiene pensado realizar, las ocupaciones, por ejemplo, entrar en la bañera para darse un baño después de una operación de rodilla, limpiar los canalones del tejado,... y el potencial de estas actividades en producir una caída.

La capacidad de los mayores para  hacer las actividades de la vida diaria con éxito y el convencimiento en su capacidad para llevarlas a cabo, es decir, su propio punto de vista, determina el que mantengan o no una vida independiente dentro de la comunidad. Los terapeutas ocupacionales juegan un importante papel en aconsejar a los mayores sobre los posibles factores de riesgo que ellos pueden no haber valorado para prevenir una caída, por ejemplo, efectos secundarios de algún medicamento que ellos no han tenido en cuenta, o el riesgo potencial que pueden tener conductas habituales como no usar una ayuda técnica para caminar cuando se les ha prescrito.

 

Cambios que la edad produce en la persona y que contribuyen a las caídas

Aunque los mayores suelen estar enterados de las patologías crónicas que padecen, tales como artrosis, diabetes, etc. y cómo éstas influyen en su vida diaria, les suele pasar desapercibido el declinar intrínseco debido a la edad como es la reducción de la visión, aumento del tiempo de reacción, disminución del equilibrio, posibles reacciones secundarias de las medicaciones, estado nutricional, nivel de estrés o el estado general de salud. Por ejemplo, un mayor puede haberse dedicado a la jardinería sin haberse caído jamás, pero si se encuentra algo deshidratado y tiene una infección de orina subclínica que le puede causar aturdimiento y síntomas de hipotensión postural, la probabilidad de que se produzca una caída aumenta.

Cambios ambientales que contribuyen a las caídas

Los cambios en el ambiente físico son particularmente estresantes para los mayores debido a la tendencia humana hacia los patrones habituales y al fenómeno conocido como “mapa cognitivo”. De acuerdo con Roberta Newton, profesora fisioterapeuta del Temple University in Philadelphia, nuestras mentes y cuerpos recuerdan el entorno que tenemos explorado y esto nos conduce a unos hábitos y a un mapa cognitivo que dirige nuestras acciones y movimientos en un entorno familiar como nuestras casas. Cuando el entorno varía, el mapa cognitivo no nos es útil. Por ejemplo, puede ser útil una estrategia para un determinado mayor a la hora de meterse en la bañera, que puede no servirle en el caso de que varíe el entorno cuando va de visita a casa de un familiar, la bañera distinta requerirá diferentes demandas (p.ej. no tiene asideros, o no tiene alfombrilla para poner los pies al salir, etc.), las adaptaciones realizadas en el domicilio no están en la casa del familiar. El terapeuta ocupacional puede recomendar cambios en la casa del mayor como respuesta a un cambio en el estatus de salud sin percatarse de que esos cambios pueden incrementar el riesgo de caídas hasta que se haya desarrollado un nuevo, mapa cognitivo. El trabajo con el mayor y sus cuidadores para alertarles de los riesgos potenciales puede ser crucial para realizar el ajuste deseado, pero potencialmente peligroso. El hecho de estar enterado de los riesgos y practicar repetidamente el nuevo patrón de movimiento para ajustar los cambios a las demandas del ambiente (ajuste-persona-entorno), será necesario para evitar una futura caída.

Cambios de las ocupaciones que contribuyen a las caídas

El impacto de una caída es enorme aunque los daños que se hayan podido producir en la persona no sean graves.

Debido a esto la persona puede reducir su nivel de actividad de modo que, después de recuperarse de las heridas leves, reduzcan sus actividades de la vida diaria por el temor a una nueva posible caída. Este miedo a caer, definido como una preocupación continua de caerse dificulta la capacidad para el desempeño y puede incrementar el riesgo de caída si la restricción de la actividad es excesiva.

Para los terapeutas ocupacionales es esencial comprender cómo el miedo de los mayores o la falta de confianza en su habilidad para llevar a cabo una actividad y para realizar determinadas tareas con seguridad, puede condicionar la restricción de la actividad. La Teoría de Bandura de la Autoconfianza puede ayudarnos a entender éste fenómeno. La teoría de la autoconfianza explica cómo el autoconcepto de una persona influye en su habilidad  a la hora de ejecutar conductas específicas y el controlar diferentes situaciones. La autoconfianza es un proceso cognitivo que es específico a un comportamiento determinado con una proyección de futuro (p.ej. la persona se siente capaz de). La Teoría de la autoconfianza también sugiere que nuestras creencias se dividen en dos categorías: expectativas en los resultados y expectativas de autoconfianza, por ejemplo: ¿Creo que el Tai Chi mejora mi equilibrio y reduce el riesgo de caída (expectativa en el resultado)? ¿Creo que soy capaz de comprometerme en hacer Tai Chi para reducir el riesgo de caídas (expectativa de autoconfianza)?. Las expectativas en los resultados y de autoconfianza reflejan la confianza de la persona en su capacidad para realizar determinadas habilidades, aunque no necesariamente en sus capacidades reales.

Factores de riesgo que se pueden modificar

Las causas de las caídas en los mayores son multidimensionales y generalmente es el resultado de una combinación de factores intrínsecos (disminución de la visión, problemas de movilidad, hipotensión postural, uso de calmantes, etc.) y factores extrínsecos (fundamentalmente características ambientales). Los Center for Disease Control and Prevention (Centros para la Prevención y el Control de las Enfermedades) han identificado 4 factores de riesgo primarios que contribuyen a las caídas y que se pueden modificar: a) inactividad, b) efectos secundarios de la medicación, c) déficits en la visión, d) peligros que puede haber en la casa.

Los terapeutas ocupacionales deben considerar las expectativas en los resultados y expectativas de autoconfianza para los mayores en estas 4 categorías de riesgos. No todos los mayores comparten las creencias sobre sus capacidades o sobre los beneficios de las estrategias de prevención e intervención. Necesitamos estar preparados  para trabajar en una amplia variedad de perspectivas. Para cada factor de riesgo modificable, las expectativas en los resultados y de autoconfianza pueden ser evaluadas para ayudarnos a entender las creencias de la persona y detectar posibles imperfecciones sobre los resultados y las propias capacidades.

Los terapeutas ocupacionales, entonces, pueden facilitar que los clientes se comprometan en las actividades que desean, advirtiéndoles sobre los peligros potenciales y cómo adecuarlos a ellos, y animándoles a través de la práctica que les ayudará a las expectativas de los resultados y de autoconfianza.

Autoconfianza y particularización de las estrategias de prevención

Existen muchas estrategias en el ámbito comunitario que los terapeutas ocupacionales pueden utilizar con el objetivo de facilitar la participación de los mayores en actividades graduadas que aumentan el nivel de actividad, la resistencia, el equilibrio y la confianza,  reduciendo el riesgo de caída. Desgraciadamente existe un amplio grupo de población mayor para los que los programas comunitarios no satisfacen sus necesidades ( programas de gimnasia, programas de bienestar, etc.). Los programas de Tai Chi, los ejercicios en el agua y otro tipo de actividades las rechazan con quejas como:”lo hacen demasiado rápido”...”es muy difícil”...” me resulta doloroso” después de haber participado en la actividad y sin seguimiento por parte de las personas que los ofertan.

La personalización o el diseño individualizado de los programas de prevención lo pueden desarrollar los terapeutas ocupacionales sobre la base de los cambios relacionados con la edad, situaciones de enfermedades crónicas asociadas, demandas de las tareas y el entorno y la teoría de cómo un desajuste ocupacional puede conducir a una disfunción ocupacional.

Cuanto más personalizado sea el programa y más se ajuste a las necesidades del mayor, mejor será la oportunidad de aumentar la autoconfianza o confianza de la persona en sus capacidades. El desarrollo de estrategias adaptadas específicas para los mayores con los cambios adecuados para la participación activa, es la clave para promocionar la autoconfianza ( p. ej. personalizando el programa de Tai Chi , variando las posturas de modo que estén a la altura de las capacidades de la persona, modificando la frecuencia y duración de los programas adaptándolos a las persona en cuestión). Estos programas personalizados y adaptados a la medida del mayor o grupo de mayores en los que se interviene, harán que se produzca una mayor destreza y habilidad en la práctica, un componente esencial para la adquisición de la autoconfianza.

Los terapeutas ocupacionales también pueden trabajar con los mayores personalizando las rutinas diarias del manejo de las tareas y actividades y del domicilio de modo que se vaya produciendo un aumento gradual de los niveles de actividad, un equilibrio entre autoconfianza e independencia, reduciendo de este modo el riesgo de caída. Por ejemplo: una evaluación del uso del tiempo como la configuración de una actividad, puede ser útil para ayudar a un mayor a entender mejor si es o no adecuada para él o comprometerse en ocupaciones que reduzcan el riesgo de caída como realizar ejercicio físico adecuado y suficiente.

Una valoración centrada en el cliente tal como la Canadian Occupational Performance Measure ( Medida Canadiense del Desempeño Ocupacional) puede ser útil para ayudar al mayor a entender mejor las ocupaciones diarias y el riesgo potencial de estas para contribuir a las caídas.

A través de la valoración y el proceso de desarrollo de los programas de prevención, los terapeutas ocupacionales ayudan a los mayores a determinar las expectativas de resultados y de autoconfianza. ¿Cree el mayor que aumentando la actividad, por ejemplo, practicando Tai Chi, reducirá el riesgo de caída?, si es así, ¿cree que es capaz de aprender y participar activamente?, ¿por qué sí? o ¿por qué no? ¿Cómo pueden ser eliminados los impedimentos para diseñar la actividad adaptándola a sus necesidades?, ¿modificando la tarea o las herramientas?, ¿prescribiendo el uso de alguna ayuda técnica? ¿modificando el entorno?, ¿graduando la tarea?, ¿U otra intervención de terapia ocupacional?. Si el mayor está molesto por los efectos secundarios de la medicación o por problemas con sus gafas, ¿cree que consultándolo a un familiar o llamando al médico podrá solucionarlo?, si es así, ¿se siente capaz de realizar el contacto o la llamada telefónica?, si no, ¿cómo puede eliminar los impedimentos que limitan esa acción?.

 

La Teoría de Aprendizaje Social propone 4 maneras de cambiar las creencias sobre la participación en la actividad y las habilidades ( expectativas de resultados y de autoconfianza):

  1. Maestría en la práctica o destreza.

La experiencia personal al realizar la actividad. El llevarla a cabo dividiéndola en subtareas y adquiriendo maestría en cada subtarea de la secuencia, es el método que más poder tiene en el cambio. La práctica en situaciones simuladas y eventualmente en un entorno normal o natural aumenta la confianza.

  1. Modelado por imitación de casos similares

El escuchar historias de otras personas coetáneas que han cambiado con éxito superando obstáculos similares, anima  a intentar practicar nuevas actividades. Los mayores que han experimentado un cambio con éxito sirven como modelo para la solución de problemas.

  1. Reinterpretación de signos y síntomas

Instruyendo a los mayores sobre la interpretación de los signos físicos y síntomas en un tono positivo les proporciona información que ayudará a superar el problema. Por ejemplo, tener dolor después de hacer ejercicio puede no ser un indicador de que se debe abandonar su práctica. Puede significar que se ha hecho demasiado ejercicio; demasiado intenso o durante demasiado tiempo. Modificando el nivel o la frecuencia del ejercicio el dolor se puede reducir.

  1. Persuasión familiar y de los profesionales

El feedback o retroalimentación como el estímulo y apoyo de allegados, familiares y profesionales, en los mayores puede hacerles creer que deben desarrollar las habilidades que necesitan para una situación determinada. Sin embargo, la persuasión verbal es el último modo que promueve el cambio en el sistema de creencias.

Las capacidades percibidas

 

Cuando un mayor acude para ser evaluado o se considera que se le ha de informar sobre la prevención de caídas, interpreta que dicha información le va a afectar a su comportamiento diario. Durante este proceso de examen y juicio un mayor puede sobreestimar o infravalorar sus capacidades actuales. Esta autopercepción de las habilidades puede manifestar un miedo exagerado a tener una caída, o una excesiva confianza para participar en las actividades de la vida diaria. Lo ideal, si un mayor es juzgado adecuadamente sobre su capacidad con relación al entorno y las demandas de las tareas, es que sería que fuera capaz de reducir los riesgos a través de estrategias específicas, capacidades personales, actividades preferidas y modo de realización.

Para la mejoría de las estrategias de autoconfianza ( p.ej. maestría en la habilidad, modelado, reinterpretación de los síntomas y persuasión verbal) aplicadas para modificar los factores de riesgo, se pueden añadir al repertorio de los terapeutas ocupacionales para la intervención a través de un formato de discusión de “pregunta-respuesta”. Cada factor de riesgo se corresponde con una guía de preguntas para expectativas de resultado y de eficacia que ayudará al terapeuta a seleccionar la estrategia apropiada  para el cliente.

Este enfoque centrado en el cliente se basa en las creencias en las capacidades que el mayor tiene de sí mismo.

Bienestar y prevención de caídas

 

Las intervenciones para prevención de caídas de mayores con frecuencia no se pueden llevar a cabo en los dispositivos médicos debido al corto periodo de estancia y el enfoque del cuidado del paciente que tienen. Muchos pacientes en el contexto médico están demasiado abrumados con su problema físico agudo, problemas financieros y asuntos familiares, y un programa de prevención no es prioritario. Todavía muchos terapeutas ocupacionales manifiestan que los programas de prevención de caídas comunitarios no son viables debido a que “nadie los pagará”. Como resultado, los terapeutas ocupacionales están abogando para ofrecer sus servicios desde el hogar hasta los dispositivos médicos comunitarios. Este emergente campo de acción requiere paciencia, desarrollar los patrones , consecución de fondos financieros y proyectos de demostración para desarrollar la viabilidad en la comunidad y conseguir que los mayores continúen viviendo en su entorno habitual.

A medida que los terapeutas ocupacionales vayan estando más formados con respecto a la prevención de riesgos de caídas se irá orientando el marco de referencia de la ocupación basada en la promoción de la salud y la prevención de daños tal como la AOTA indica en su documento Health Promotion and Disease and Disability Prevention Statement.

La primera estrategia para reducir las caídas y los daños producidos por estas será adoptar métodos para ayudar a los mayores a vivir con confianza estableciendo juicios realistas sobre el nivel de riesgo inherente a su vida y realizar un seguimiento consistente de su situación con el objeto de aumentar el equilibrio entre las ocupaciones diarias que llenan sus necesidades ocupacionales y de salud.

 

Factores de riesgo que se pueden modificar

Guía de preguntas

 

Intervención

 

Expectativas de resultados

¿Creo que esta (actividad o conducta) previene las caídas? o ¿Creo que esta situación me pone en riesgo de caída?

Expectativas de autoconfianza.

¿Creo que soy capaz de modificar mi conducta o mi modo de hacer?

Utilizar la Teoría de la Autoconfianza para guiar el tratamiento unido a:

Maestría en la práctica o destreza, aumentándola gradualmente

Modelado por imitación de casos similares

Reinterpretación de signos y síntomas

Persuasión familiar yde los profesionales

Inactividad

¿Creo que el ejercicio físico como caminar, hacer estiramientos, tai chi, yoga, o levantamiento de pesos, evitarán una caída?

¿Puedo volver a hacer ejercicio físico? ¿Sé cómo hacerlo? ¿Qué pasa si tengo dolores?

Ajustar las actividades apropiadas y graduadas a los factores de riesgo y al estado de salud del cliente de modo que permita la práctica de las actividades.

Utilice:

Modelado por imitación de casos similares

Reinterpretación de signos y síntomas

Persuasión por el terapeuta ocupacional y amigos

Efectos secundarios de la medicación

Creo que los efectos secundarios de la medicación me pueden causar somnolencia, y otros problemas que me pueden producir una caída?

Soy capaz de llamar a mi médico o farmacéutico para que me diga los efectos secundarios de mi medicación? Controlo los posibles efectos secundarios cuando tengo una medicación nueva?

Realice prácticas de llamadas telefónicas simuladas preguntándole al médico sobre los efectos secundarios de la medicación. Use Modelado por imitación de casos similares

Déficits visuales

Cómo es de buena mi vista? Creo que los déficits visuales me pueden poner en riesgo de caerme?

Cómo puedo mejorar mi vista? Soy capaz de hacer un plan para hacerme revisiones periódicas? Tengo que cambiar de gafas o utilizar otros recursos compensatorios como usar más luz?

El terapeuta ocupacional asesorará al cliente sobre la base del conocimiento de los déficits visuales , el potencial de recuperar vista, o la necesidad de compensar el déficit visual , p. ej. visitar al oftalmólogo, cambiar de gafas, aumentar la luz. Use Modelado por imitación de casos similares

Peligros en el hogar

Creo que las alfombras sueltas, los umbrales de las puertas, la ausencia de asideros y alfombrillas antideslizantes me ponen en riesgo de caída? Creo que hay zonas de riesgo en mi casa?

Puedo realizar cambios en mi casa? Quién me puede instalar aparatos o hacerme los cambios?

Analice e identifique las adaptaciones de bajo coste o sin coste. Suministre al cliente una lista de adaptaciones para el caso que trata de bajo coste. Use Modelado por imitación de casos similares

Miedo a caer

Tengo miedo a las caídas, este miedo me previene de caídas en mis actividades de la vida diaria? Tengo historia de caídas? Tengo miedo de contar a otros que me he caído? Este miedo me pone en riesgo de caída?

Soy capaz de reconstruir mi confianza  para abordar las actividades de la vida diaria

Practicar las actividades de la vida diaria gradualmente para ir aumentando la sensación de éxito que producirá un aumento en la confianza. Use Modelado por imitación de casos similares

Exceso de confianza

El realizar una actividad que he hecho siempre ( p.ej. limpiar los canalones del tejado) me pone en riesgo de caerme? Ignoro las recomendaciones de seguridad ( p.ej. caminar sin bastón) me pone en riesgo de caerme?

Me siento capaz para reevaluar mis actividades diarias y decidir cuales tienen un elevado o bajo riesgo? Soy capaz de dejar de hacer una actividad que tiene un riesgo elevado? Cómo me veo a mi mismo si dejo de hacer esa actividad?

Revisar los hábitos diarios y las rutinas e identificar cuales son de elevado, medio o bajo riesgo. Identificar los cambios que se pueden hacer para hacer la actividad de forma segura. Identificar el coste o la autoestima en el cambio de conducta. Use Modelado por imitación de casos similares

Condiciones médicas comunes

Creo que mi estado general de salud (p.ej. infecciones urinarias, hipotensión postural, deshidratación) me pueden causar mareos, confusión, y somnolencia que puedan ponerme en riesgo de caídas?

Me siento capaz de autocontrolarme para determinar cuándo tengo un elevado riesgo de caída por mis condiciones de salud? Puedo contactar con un profesional médico antes de que la actividad pueda llegar a ser demasiado arriesgada? Realizo las compensaciones necesarias debido a que mi situación no va a cambiar (p.ej. enfermedad de Parkinson)

Ayudar a determinar las actuales y potenciales condiciones médicas que podrían afectar a las actividades diarias y sugiera adaptaciones. Reinterprete los signos y síntomas de modo que el mayor sepa cuando debe acudir en busca médica. Use Modelado por imitación de casos similares.

 

BIBLIOGRAFÍA

S.R.Lord. 1995. Inestabilidad y caídas en el anciano. En Trastornos de la postura y riesgos de caída. Barcelona. Glosa. 51 – 53

Shuichi Obuchi, Hiroshi Shibata, Takao Suzuki, Seiji Yasumura. 1995. Asociación de capacidad alterada para la marcha. En Trastornos de la postura y riesgos de caída. Barcelona. Glosa.71-78















 
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