Septiembre 2000

El anciano no debería tener una problemática social mayor a la de cualquier otro ciudadano, pero la situación actual española ha cambiado mucho y en pocos años  se ha alcanzado un importante grado de desarrollo industrial, de las instituciones, los grupos sociales, etc. ; todo ello ha incidido en el campo de la educación, en las formas de comportamiento ;en definitiva, en la escala de valores culturales y sociales donde el perfil de los mayores y su situación social ha experimentado grandes cambios en las últimas décadas y hasta se podría decir que han perdido su estatus y rol social.

La vejez viene acompañada de una serie  de pérdidas, tanto endógenas, como exógenas, que dejan cada vez más sólo al mayor ; pierden el trabajo, el estatus social, parte de los recursos  porque la pensión supone un deterioro progresivo de los ingresos , las fuerzas disminuyen, la salud se quebranta ; en definitiva, esta etapa se caracteriza por los cambios tan importantes que se producen en las capacidades físicas, sociales y emocionales de los mayores.

Factores Endógenos. Genéticos
La herencia es el factor fundamental en el proceso de envejecimiento y se puede definir como el conjunto de modificaciones morfológicas y psicológicas que van a producir una disminución en la capacidad de adaptación de las personas, tanto en su aspecto físico como social.

Factores exógenos. Causas sociales
En términos generales la persona empieza a ser frágil cuando el pasado tiene un papel prioritario en la vida del sujeto, perdiendo importancia el presente y mirando el futuro con temor. Estas vivencias son distintas en cada individuo y si bien pueden empezar a los 60-65 años, son aspectos que acentúan la percepción subjetiva de cada uno que el declive ha comenzado. Todos los malestares difusos, síntomas nuevos que afectan nuestro equilibrio, son una amenaza que va a influir, en definitiva, en las relaciones interpersonales y sociales.
El ser humano es social por naturaleza, pero es verdad que al ir envejeciendo las personas experimentan una cierta tendencia a desprenderse paulatinamente de los compromisos sociales, a desinteresarse por las relaciones con la gente y a desligarse de asuntos y actividades que venían realizando ; esto suele ir acompañado de una disminución de sus capacidades que les induce a la soledad y al aislamiento.
Por otra parte los cambios tan espectaculares que se han producido en la sociedad en los últimos años dejan al mayor en una situación de inferioridad y marginación al no poder integrarse al mundo futuro que los cambios obligan. Estos factores a grandes rasgos se pueden encuadrar en tecnología avanzada, cambios estructurales en la vida familiar, trabajo de la mujer fuera de casa, las diferencias socio-culturales, el factor económico, la vivienda, etc. que ponen al mayor en una situación difícil  y delicada ante los demás.
Con todo ello se quiere decir que no es un fenómeno natural, voluntariamente aceptado, sino que el entorno social rechaza y devalúa al mayor.
Por otra parte, la inhibición de los mayores a comunicarse con los demás, les conduce, no sólo a la automarginación, sino que puede acelerar el proceso degenerativo de sus capacidades psicofísicas y a una dependencia total.

· La jubilación : Motivo de incomunicación
Entre los factores sociales que inciden en la vulnerabilidad de los mayores la jubilación es la que marca el fin del deber principal del hombre ; el trabajo que irremediablemente, lleva a la desconexión social.
Esta pérdida o ruptura del estatus social implica una reorganización de su vida social que no siempre es asumida con naturalidad, sino, por el contrario acarrea una serie de síntomas, tanto físicos como psicosociales, convirtiéndoles en personas más frágiles y vulnerables socialmente.
Para el hombre el trabajo no es sólo una forma de ganar dinero, seguridad o prestigio social, sino que también origina una serie de satisfacciones internas y es una forma de participar en la vida social. Sin embargo, esta participación en la vida social se hace cada vez más difícil puesto que, en la sociedad moderna e industrializada, existe una total preponderancia de los valores económicos y la juventud sobre los demás, relegando así al mayor, por no producir o por rendir menos.
A priori, la jubilación, bien normal u obligada, se puede considerar como un trauma, una ruptura nacida de hábitos, modos y circunstancias que han sido para el trabajador de la máxima entidad durante su vida activa.
Existe una enemistad estructural entre la vejez y una sociedad competitiva, dominada por la dialéctica de la producción y el consumo y vuelta de espaldas a otros valores superiores.

· La cultura
La cultura es el sello específico de la persona, es la referencia, la identidad que nos diferencia a unos de otros, y la educación es un componente esencial de la capacidad de las personas para participar en la sociedad.
La vejez tiene la sabiduría que da la experiencia y la capacidad para descartar lo superfluo y atenerse más sosegadamente a lo esencial. Por eso al analizar este aspecto, se ha de considerar que los niveles educativos alcanzados por la mayoría de los mayores  son muy bajos, porque son los herederos de una estructura desigualitaria de la sociedad que les tocó vivir, en la que la enseñanza era privilegio de una minoría. Por otra parte, la cultura objetiva de su entorno, sus raíces, su estilo de vida, sus costumbres, hábitos adquiridos, etc. no se valora, haciendo que la participación de los mayores en la vida cultural y comunitaria sea muy limitada.
Una formación cultural deficiente , con poca cualificación profesional, les conduce a la incomunicación y, por otra parte, la falta de estímulos exteriores, adecuados a su demanda es otro factor que les condiciona su participación social.

· La situación económica
La seguridad económica es un punto clave en la integración social de los mayores. Los ingresos y los distintos niveles de vida dan origen a cuestiones controvertidas y difíciles que inciden en el impacto de las políticas socioeconómicas en las personas mayores.
La escasez de recursos es la causa de los sufrimientos más numerosos de nuestros mayores : su comida, vestido, alojamiento, hasta su salud, dependen, casi en la totalidad, de los ingresos. El sentimiento de impotencia y frustración, la dependencia de los que le rodean, son factores que inducen al aislamiento e invalidez.
Es cierto que los cambios experimentados últimamente en la economía de las personas mayores han sido favorables, lo que hace que, en general, ser mayor ya no equivale a ser pobre. Esta situación ha incidido en los hábitos de consumo y en su capacidad de ahorro, hasta se ha creado un mercado dirigido a este sector concreto.

Existen dos grupos de jubilados y desigualdades económicas :
1.  Generacionales. La edad. No son iguales los ingresos entre personas que acaban de jubilarse que los que forman parte de grupos de edad avanzada.

2.  El sexo. Hombres, mujeres. Las mujeres de edad muy avanzada, por diversas circunstancias de cotización, viudedad ; en consecuencia, por serias deficiencias en el sistema de pensiones, son más pobres que los demás grupos sociales, y socialmente más marginadas.
En los diversos sondeos que se han realizado a la población mayor sobre si la pensión que recibían era adecuada, la mayoría de las personas jubiladas contestan que es insuficiente, es decir, no están conformes.
Es preciso aclarar que si la situación económica no es la panacea de todos los problemas de nuestros mayores, pero sí está considerada por ellos como el aspecto social más importante y es curioso, porque en los casos en que la situación económica no es precaria, el anciano no utiliza el dinero para cubrir las necesidades básicas y mejorar su calidad de vida, sino que lo guarda por el sentido que tienen del ahorro y previsión futura.

· La vivienda
Para las personas mayores que sufren algún tipo de discapacidad es fundamental adecuar el alojamiento a sus necesidades básicas, instalar ayudas técnicas que faciliten la vida diaria, contar con equipos domésticos bien diseñados, etc. para poder reducir las dificultades y riesgos, continuar viviendo en su casa y que la vida en su domicilio se desarrolle satisfactoriamente.
Las comodidades de la vivienda está en función del nivel de ingresos y éstos, en la mayoría de los casos, se puede decir que se encuentran en la línea de ingresos mínimos, lo que hace que las ayudas técnicas y equipamiento adecuado queden para los grupos de más alto nivel.

La involución en general, y el deterioro de los sentidos, en particular, que se va produciendo en los mayores entrañan un peligro en la realización de las actividades de la vida diaria : control de los electrodomésticos, electricidad, gas... convirtiéndose en sujetos de alto riesgo.

La alternativa que tienen estos mayores para paliar estas carencias es el ingreso en un centro residencial, donde, además de cubrir su déficit de vivienda, cuentan con servicios adecuados, a pesar de que, muchas veces tengan que aislarse de su entorno y de una realidad social largamente compartida.
Por otra parte, con todo lo inespecífico que la institucionalización supone para el mayor, con frecuencia se ha relacionado con un aceleramiento de todos los procesos degenerativos implícitos al envejecimiento y una regresión psicológica significativa que se refleja en diferentes síntomas que, a veces, se presentan de forma encubierta con enfermedades somáticas.

· La familia
El tamaño del núcleo familiar , la incorporación de la mujer al mundo laboral, el descenso de la natalidad, la dimensión de las viviendas, las grandes urbes, los pequeños núcleos rurales, con población especialmente envejecida, etc., son factores que alteran de forma irreversible las redes tradicionales de atención y apoyo familiar, y en particular, el papel del cuidador de las personas mayores discapacitadas asumido por una gran parte de las mujeres.
 

Los hijos y los nietos tienen una vida que les pertenece y existe un vacío generacional, una separación en la escala de valores. Los jóvenes tienden a convertir sus deseos en acción, tienen altas aspiraciones no renuncian a nada que sea transitorio o cambiante, son rápidos e irreflexivos, mientras que los mayores son más conservadores, lentos y a veces inflexibles, quedándose anclados en sus propias convicciones e ideas.
Todos los acontecimientos históricos son importantes a la hora de valorar el vacío generacional, porque tienen más influencia que la diferencia de edad.
En concreto, el contrapelo de la juventud es la vejez y ésta se compagina mal con un mundo donde priman los valores vitales de la juventud. Es decir, los mayores están hoy mucho más distanciados temporalmente de las otras edades, porque el tiempo transcurre mucho más deprisa que nunca, ya que la experiencias que defiinen el tiempo de cada generación son más dispares, como lo son también los mundos de unos y de otros.

· La soledad
La soledad es un problema fundamental en relación con el envejecimiento, la invalidez, la pérdida del cónyuge o seres queridos a veces rompe uno de los vínculos afectivos más fuertes, las actitudes cerradas, posiciones personales rígidas, dogmáticas, etc., son factores que impiden la comunicación, generan mal estar y desafección.
El sentimiento de soledad hay que diferenciarlo porque puede ser real o compartido.
En los mayores que viven acompañados la soledad se produce no tanto por la falta de buena disposición de las personas, como por razón de las nuevas formas de vida que se ha ido imponiendo a todos, aunque el resultado sea el mismo, el empobrecimiento progresivo de los refuerzos afectivos que más se necesitan en esta etapa, los hijos y los nietos.
La soledad real se da en aquellos mayores que no tienen con quien compartir sus temores, sus vivencias, sus perspectivas ; es triste y provoca angustia y temor.
Por otra parte, los mayores que viven solos, además de su falta de compañía, son cada día más vulnerables en aspectos como seguridad ciudadana en viviendas, centros de mayores, barrios centrales de población envejecida, pequeños núcleos rurales de donde se han retirado las fuerzas de seguridad y donde la presencia de la delincuencia es frecuente.

· Medio ambiente
El diseño ambiental adquiere una gran importancia en el tratamiento de los mayores y las características físicas del entorno en el que vive el mayor influyen de forma decisiva en su quehacer diario, su autonomía y, en definitiva, su satisfacción.
Pero la influencia del medio ambiente en el entorno de los mayores es diferente en la ciudad que en las zonas rurales y entre los que siempre han vivido en las grandes urbes o en aquellos que han sido trasplantados de zonas rurales o los que viven en núcleos pequeños.
Los elementos negativos comunes que se estima alteran el equilibrio afectivo de los mayores, se podrían definir como: las grandes vías de comunicación, la contaminación, las barreras arquitectónicas que impiden el acceso a los jardines, centros culturales, aceras, medios de transporte, grandes superficies comerciales, etc. Por otra parte las aglomeraciones que dan sensación de vorágine y también de anonimato, impersonalidad, en definitiva incomunicación y entorno más agresivo.
En cuanto a los medianos grupos de población y sobretodo las zonas rurales, los problemas reseñados no les afecta tanto, porque su entorno es más humano, equilibrado y se comunican más, pero también les acechan otros peligros en el domicilio, dificultades en el acceso a los servicios médicos, comerciales y municipales , y la emigración a los núcleos urbanos les dejan también más solos.
 
 

Las manías del anciano

Parece que con la edad se va cogiendo "querencia", es decir, tendencia a ocupar siempre la misma silla, el mismo lugar, usar la misma taza, etc. Creo que es un hecho que se comprueba en la vida familiar. ¿Es bueno respetar esas manías o mejor fomentar el cambio?,  ¿Qué repercusiones tienen en el stress del anciano el ver contrariada esa referencia espacial ?. ¿Es bueno dejarles así, marginados ideológicamente o contrariarles para tratar de incluirles en el entorno familiar o social ?

El problema puede tener una génesis patológica, propia de la demencia, como puedan ser las ideas de perjuicio, incluso ya rayando con lo delirante que puedan tener muchos ancianos. Entonces se sienten relegados al último espacio de la casa, sin que realmente sea así, o puede ser que realmente sea así, es decir, que exista un rechazo de la familia ; o puede ocurrir que sin ser un problema delirante de perjuicio de los que hablábamos antes ni un tal rechazo de la familia, sea sólo un aspecto de la esclerosis de la personalidad que se produce en el anciano y se caracteriza por una serie de hechos como es el apego al pasado, las dificultades para el cambio, el rechazo a lo novedoso, la dificultad de adaptación a los tiempos modernos, etc. Pero en definitiva, cualquiera que sean las circunstancias en las que esto se provoca lo que hay que hacer es tener unas determinadas atenciones hacia los ancianos para favorecer la independencia, la integridad personal, y evitar sobretodo una conciencia anómala de sus propias limitaciones, proporcionarles seguridad y afecto y facilitarles su propia realización personal.
Cualquiera que sea la génesis que conduce a esos comportamientos, se van a corregir perfectamente. Unicamente cuando esas conductas sean comportamientos consecuentes a unos delirios de prejuicio sobre las actitudes de los familiares que rodean al anciano, posiblemente haya que añadir una acción psicoterapéutica y probablemente una acción de tratamiento farmacológico.
En estas "manías" de los ancianos hay un componente muy importante de queja, de queja social. En cualquier caso lo que están denotando es que el anciano no está contento con su situación. De alguna manera al no estar contento y no saber decirlo de otra forma se enquista.
 Lo importante es preguntarse, no al anciano, sino su entorno,  qué hacer o que está haciendo con sus actitudes vitales que provocan esas manías en los ancianos.

Es una experiencia que los que trabajamos con ancianos y se encuentra un personal que es más afectuoso o que tiene más tiempo para poder dedicar afecto o en una casa cuando se encuentra a un nieto más afectuoso resulta que el anciano empieza a dejar de tener "manías".
Es importante que ante las manías, más que preguntarnos por qué las tiene el viejo, que también habrá que hacerlo, sobre todo habrá que preguntarnos los que estamos en su entorno ¿Qué hacemos ?, ¿qué pasa para que provoquemos en él ciertas actitudes maniacas ?. Entonces quizás empiece a nacer el afecto, la corriente de relación personal y eso empiece a resultar más positivo.

Debemos tener en cuenta si eso que llamamos "manías" que surgen con la edad, no es que surjan con la edad, sino que son costumbres que todos tenemos desde otras edades y que mantenemos cuando llegamos a esa edad. La cuestión está en que si las tenemos en nuestra casa, por ejemplo, la costumbre de leer el periódico a determinada hora o quedarnos cinco minutos tomando el café después de comer , eso es una costumbre. Cuando somos los hijos los que estamos en la casa de nuestros mayores lo aceptamos como algo determinado por ellos o como una costumbre que ya viene de atrás. Cuando esa misma costumbre los mayores tratan de tenerla en una casa que ya no es la suya, esas costumbres de siempre se convierten en manías y entonces se tacha de manía a algo porque incomoda en las normas que se tienen dentro de otra casa, de otra familia.

Por ello, lo que nos teníamos que preguntar es si son manías adquiridas al llegar a una determinada edad o costumbres que se perpetúan en el tiempo y que se han tenido desde edades más tempranas.
 

Deficiencias sensoriales más frecuentes en los ancianos

Dos cambios relacionados con la edad que ocurren en la mayoría de los ancianos contribuyen en gran medida a tornar difícil la comunicación con ellos : los cambios en la visión y los cambios en la audición. Si una persona no puede ver muy bien o no puede oir muy bien, la mayoría de las señales sensoriales que transmiten interés  (una mirada de alerta en sus ojos, el contacto visual, el cuerpo en atención), el respeto, el afecto, calidez, la preocupación, la confianza, etc., nunca se perciben.

Las dificultades con la comunicación también significan dificultades para establecer relaciones terapéuticas, dado que las últimas dependen mucho de la primera. El profesional debe trabajar para comunicar claramente y debe de utilizar de alguna forma otros canales sensoriales para transmitir significados terapéuticos.

I.  Para compensar la deficiencia visual

a)  Utilice ropas de colores brillantes. La mayoría de las personas con deficiencia visual pueden ver algo y los colores brillantes pueden permitir seguir el rastro de su persona y ayudarle a encontrar el rostro cuando están hablando.

b)  No sentarse con la espalda contra una ventana u otra luz brillante mientras habla con el anciano. Si la luz viene desde atrás mientras habla con el paciente, su rostro aparecerá oscuro y cualquier señal de comunicación podría posiblemente perderse.
Si es posible hablele de forma que le de la luz a usted.
c)  Evite todo lo que podría distorsionar u ocultar sus características faciales como mascar chicle, cabello suelto, o una mano delente de la boca. Es importante mantener el rostro visible para aumentar al máximo las señales de comunicación. Siéntese cerca durante la entrevista para aumentar más su comunicación. 

d)  Utilice el tacto (apropiadamente) para mantener la atención del paciente. El tacto leve sobre una mano o el brazo puede señalar a un anciano que ignore otras distracciones y se concentre en usted.

II.  Para compensar la defeiciencia auditiva

a)  Si no existe deficiencia visual puede utilizar el contacto ocular y el tacto para llamar la atención de la persona antes de hablar.
b)  Muchas veces es útil disminuir el tono de su voz ; la pérdida auditiva en la edad avanzada afecta a los sonidos vocales más altos. No suele ser de ayuda hablar cada vez más alto.
c)  Utilice palabras clave para empezar un tema en lugar de frases largas y complejas, cuando las repita utilice diferentes palabras y cambie la frase en lugar de utilizar las mismas palabras una y otra vez. Aumente su comunicación con señales no verbales como expresiones faciales, lenguaje corporal y gestos.
d)  Muchas personas ancianas tienen mejor audición en un oído que en otro, determínelo y hable en el oído que mejor oye.
 
 

Trastornos del lenguaje

Los trastornos del lenguaje , con o sin trastornos de la deglución asociados, son frecuentes en los ancianos. La afasia , generalmente causada por una lesión focal, puede afectar al lenguaje hablado y escrito, la comprensión auditiva y la capacidad de lectura, pero por sí misma no afecta a las capacidades intelectuales o cognitivas .
El deterioro conjunto tanto cognitivo como de la comunicación está relacionado con los déficits cognitivos subyacentes en la memoria, atención o percepción visual y se puede ver en traumatismos cerebrales y demencias no tratables . Los trastornos de la voz y el habla tales como la disartria y la apraxia del habla pueden conducir a un aislamiento social autoimpuesto y a la depresión. La disfagia puede acompañar a unos trastornos del lenguaje o existir independientemente.
La afasia es la principal causa del deterioro del lenguaje en los ancianos. Es casi siempre el resultado de un accidente cerebrovascular pero existe otras causas como infecciones bacterianas o víricas (por ejemplo meningitis), tumores cerebrales,  traumatismo craneoencefálico, hipoxia o hidrocefalia obstructiva.
La afasia es generalmente el resultado de una lesión focal en áreas de la corteza del hemisferio dominante (característicamente el izquierdo), que es donde se asientan la mayor parte de las funciones normales del lenguaje. La afasia puede ser también el resultado de una lesión focal en áreas subcorticales izquierdas tales como el tálamo y los ganglios basales. La afasia afecta al lenguaje hablado y escrito, la comprensión auditiva y la capacidad del lectura, dependiendo de la localización neuroanatómica y extensión de la lesión focal.
Por sí misma, la afasia no afecta a las capacidades intelectuales o cognitivas como el razonamiento, el pensamiento lógico o la atención. La afasia tampoco es un un deterioro de la conducta emocional, a pesar de sus comportamientos del lenguaje aparentemente extraños, como utilizar una jerga sin sentido. Las personas con afasia pueden, sin embargo, sufrir conductas neuropsiquiátricas concomitantes en relación con el lugar de la lesión cerebral, o pueden experimentar reacciones psicológicas graves derivadas de su súbita pérdida del lenguaje.
Los deterioros cognitivos  subyacentes que afectan a la memoria, la atención o la percepción visual afectan también a la capacidad para comunicarse. Aún así, los trastornos cognitivos-comunicativos pueden ser engañosos debido a que las capacidades básicas del lenguaje parecen intactas cunado se hace un examen superficial. Un examen más en profundidad puede demostrar un deterioro en los aspectos pragmáticos o usos sociales del lenguaje. Por ejemplo :
1)  Conversación desorganizada, sin tomar la palabra cuando es preciso ni prestar atención a las necesidades del oyente.
2)  Enfasis en detalles irrelevantes y utilización de más palabras que las necesarias para relatar un hecho o una historia.
3)  Producción de respuestas verbales erroneas (por ejemplo, confabulación,
 tangencialidad, jerga, perseveración). 
4)  Dificultad en la comprensión de palabras abstractas, instrucciones complejas, idiomas, etc...
5)  Habla en un tono monótono, sin cambios en la expresión de la cara o gestos para mostrar emociones.
6)  Dificultad para mostrar las claves faciales, gestos y prosodia que señalan el contenido emocional del lenguaje.

Se puede observar un deterioro cognitivo-comunicativo en pacientes con daño focal en el hemisferio cortical no dominante (típicamente el derecho) o con una pérdida más amplia, bilateral, brusca o lentamente progresiva en ambos hemisferios cerebrales (como se observa en los traumatismos cerebrales o demencias como la de Alzheimer, demencia multiinfarto, VIH, enfermedad de Pick, y en algunas instancias de parkinsonismo).

Las alteraciones de la calidad de la voz , tono e intensidad de la voz van desde molestias relativamente menores a graves obstáculos a la comunicación.
Los adultos con deterioro de la voz pueden sentir frustración o incluso enfado durante sus interacciones con otras personas en su vida laboral o profesional. 
Los que presentan deterioro crónico y grave de la voz pueden evitar situaciones sociales en las que se espera una participación verbal. Este aislamiento autoimpuesto puede conducir a una depresión y pueden comprometer gravemente la calidad de vida.

La disartria (un deterioro neurogénico de la voz y el habla) puede ser el resultado del daño producido a los sistemas neurológicos motores , periféricos o centrales, implicados en el habla, provocando debilidad, lentitud, pérdida de coordinación o alteración del tono de los músculos de la voz y el habla. Las causas pueden ser un daño neurológico (por ejemplo, ictus, tumor o traumatismo), enfermedad neuromotora progresiva (por ejemplo, esclerosis lateral amiotrófica (ELA), corea de Huntington, esclerosis múltiple, parkinsonismo, enfermedad de Wilson) y los últimos estadíos de las formas progresivas de demencia ( por ejemplo Alzheimer, multiinfarto o HIV).
La voz disártrica puede estar deteriorada en su calidad (por ejemplo, jadeante o ronca), su volumen (demasiado baja), o el tono (anormalmente alto). Dependiendo de la localización y gravedad del daño el habla puede aparecer de levemente imprecisa a gravemente inteligible.

El daño específico del área de Broca y la corteza frontal izquierda que la rodea puede dar como resultado otro tipo de deterioro neurogénico del habla como la  apraxia del lenguaje. Las personas con este deterioro son incapaces de planear, iniciar y secuenciar con precisión los movimientos del lenguaje, aunque la fuerza y movimiento de los músculos del habla permanence inalterada. Por ejemplo puede pedir una taza de "tafé" por "café".
 Por todos estos motivos el terapeuta ocupacional debe estar alerta qué es lo que está afectando la comunicación en el anciano que trata e intentar facilitarle los medios para poder conseguir una cálida relación.

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