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Junio 2005

DETECCIÓN Y DESCRIPCIÓN DE LOS PROBLEMAS DE DEGLUCIÓN OBSERVADOS EN UN GRUPO DE PACIENTES QUE ASISTIERON AL C.R.E.E. DE PUEBLA DE MARZO DE 1998 A MARZO DE 1999.

Autores:

Luz María Victoria Cordero Sánchez
Licenciada. en Terapia Ocupacional adscrita al C.R.E.E. de Puebla.

Adriana I. Hernández Robles
 Licenciada Terapeuta en Comunicación Humana, Maestría en Educación Especial adscrita al C.R.E.E. Puebla.
adriana_herobles@yahoo.com

INTRODUCCIÓN

Los problemas de deglución o deglución atípica comprenden toda alteración en el mecanismo conjunto o en alguna de las actividades específicas del proceso normal de deglución, tales como la actividad lingual, labial, dental o paladar; así como de la propia postura corporal general. Por lo que las personas que los presentan, en especial, los niños, requieren de una atención y tratamiento especial a fin de establecer el equilibrio o compensación necesarios para la ejecución de las diferentes funciones que participan lo cual permitirá un adecuado y saludable crecimiento, además de disminuir la desventaja o discapacidad social de la persona.

Asimismo, se considera que las alteraciones en la deglución corresponden a una temática escasamente abordada dentro de la literatura especializada que se define como una entidad clínica frecuentemente observada en la población infantil causante de graves daños en el desarrollo global y que se presenta asociada a diversas patologías o forma parte de síndromes como la parálisis cerebral infantil y el daño neurológico o encefálico. Aunado a lo cual, se atribuye principalmente a lesiones específicas de la corteza cerebral, núcleo o ramificaciones de los diferentes pares craneales relacionados: trigémino (V), Facial (VII), glosofaríngeo (IX), neumogástrico (X), espinal, hipogloso mayor (XII).

En el caso particular del Centro de Rehabilitación y Educación Especial de Puebla (C.R.E.E.), se estima que el porcentaje mayor de población con discapacidad que es atendida corresponde al grupo infantil, por lo cual, es posible y comprensible observar problemas de deglución en un número importante de los pacientes asistentes.

Dentro de dicho contexto, la terapeuta ocupacional, con su formación y experiencia participa directamente en el manejo y aplicación de técnicas de alimentación. Aspecto, que le permite contar con los fundamentos para detectar, evaluar y atender los casos de deglución atípica. Y al hacerlo, contribuye a disminuir o compensar la condición individual y desventaja social de cada paciente.

A criterio personal, la evaluación y rehabilitación de los problemas de deglución por parte del servicio de Terapia Ocupacional, requiere de un cúmulo de conocimientos relacionados con tópicos de alimentos, alimentación, líquidos, nutrición, hábitos e higiene bucal y alimenticia, anatomía, fisiología, respiración, fonación, radioscopia, farmacología, entre otros. Conocimientos que en su conjunto permitirán el manejo específico y adecuado del área o zona oral.

Con respecto a la evaluación, se coincide con la idea de que la manera más eficaz de medir el desempeño del niño durante la alimentación, consiste en hacer una detallada valoración de la deglución (1)(2). Valoración que deberá cubrir tres aspectos principales:

Primero. Determinar la capacidad para mover las partes del cuerpo asociadas con los mecanismos de la deglución: cabeza, cuello y hombros.

Segundo. Valorar las actividades vegetativas: succión, deglución, mordedura y mascado y la actividad respiratoria.

Tercero. Establecer su capacidad para mover y manejar los órganos de la elocución: mandíbula, labios, lengua, laringe.

Al hacer la valoración es menester determinar qué reacciones del paciente son normales, cuáles son patológicas y cuales son primitivas pero normales. Además, al ensayar cada reacción, hay que esclarecer qué movimiento realiza voluntariamente el paciente, con y sin estimulación emocional, y qué movimiento puede realizar sólo en forma involuntaria o simplemente como movimiento reflejo respondiendo a un estímulo. Asimismo, y de conformidad con el desarrollo neurológico normal, en la valoración de la deglución se indagan primero los movimientos más gruesos y primitivos, avanzando después hacia los más finos y maduros (1)(2).

Finalmente se menciona que la evaluación de la deglución debe hacerse antes, durante y al final del manejo o tratamiento del área oral a fin de verificar si ocurrieron o no cambios importantes (3) (4) (5) (6).

Con base en lo anterior, el objetivo del presente trabajo consistió en evaluar la deglución de un grupo de pacientes que asistieron al C.R.E.E. en un año (1998 a 1999), a fin de detectar e identificar los problemas existentes.

METODOLOGÍA.

El tipo de investigación que se realizó fue de tipo prospectiva, transversal, descriptiva, experimental.

El escenario de trabajo fue el Área de Terapia Ocupacional del Centro de Rehabilitación y Educación Especial de Puebla.

La muestra de trabajo (82 niños) quedo conformada por los pacientes que asistieron durante el periodo comprendido del 30 de marzo de 1998 al 29 de marzo de 1999 y que cumplieron los criterios de inclusión siguientes:

1. Edad comprendida entre los 0 y 3 años.
2. Sexo indistinto.
3. Patología neurológica.
4. Manifestar dificultades en uno o los tres siguientes aspectos:

(a) Dificultad para mover las partes del cuerpo asociadas con los mecanismos de deglución.
(b) No tener actividades vegetativas como las de succión, mascado, mordida.
(c) No tener capacidad para mover los órganos de la deglución (labios, mandíbulas, lengua, etc.).

La distribución de la muestra por edad fue la siguiente (tabla 1).

Tabla 1. DISTRIBUCIÓN DE LA MUESTRA POR GRUPOS DE EDAD

MATERIAL.
Se elaboró un Ítem para la valoración del área oral, mismo que incluye la valoración de los once aspectos que a criterio personal son los que principalmente participan en la deglución:

1. Expresión facial y simetría.
2. Lengua (aspecto, posición).
3. Cierre de labios y mandíbula
4. Deglución espontánea.
5. Sensibilidad (de cara y la boca)
6. Coordinación de la respiración con la deglución.
7. Actividad refleja
8. Reflejo faríngeo.
9. Reflejo de mordedura.
10. Comida y bebida.
11. Llanto, risa, tos.

La técnica para la aplicación de la valoración se hizo conforme a la propuesta de Bobath (1) 2).

PROCEDIMIENTO.

ETAPAS:
I. Se hizo una invitación a las mamás de los niños que cumplían con los criterios de selección descritos.

II. Se aplicó la evaluación a cada niño de manera individual y personal para tener un menor margen de error. En la misma, también participaron los padres de familia, particularmente, la madre.

III. El término de las evaluaciones se hizo una revisión y análisis de cada caso particular.

IV. Posteriormente, se elaboró una matriz de datos a fin de analizar los datos de manera conjunta. Para ello, se utilizó el programa Excel (versión 2000).

V. Finalmente se organizaron y presentaron los resultados, mismos que se describen en el apartado siguiente.

RESULTADOS.

En la tabla 2, se describen los problemas relacionados con la deglución que se presentaron en el grupo de estudio.

Tabla 2. PROBLEMAS DE DEGLUCIÓN PRESENTES EN EL GRUPO DE ESTUDIO.

Finalmente, y en relación con los padres, se apreciaron fallas o deficiencias en cuanto a:

o El conocimiento sobre los problemas de deglución presentes en sus hijos.
o Malestar de la madre para alimentar a su hijo.
o La forma de alimentación (calidad y cantidad).
o El manejo del niño para alimentarlo.

DISCUSIÓN

En estudios tales como el realizado por Vera y colaboradores (7), se detectaron casos específicos de deglución atípica dentro de una población escolar que asiste a educación preescolar y básica regular. Las deficiencias en la deglución se relacionaron con la mala oclusión bucal, deficiencias en la mordida y la inadecuada posición de la lengua. Asimismo, se considero que los problemas derivados de las mismas son mínimos y repercuten principalmente en la correcta articulación de los fonemas o dicción, y secundariamente, en el rendimiento académico.

Si los resultados y efectos anteriores se encontraron dentro de un centro educativo al que van niños comunes, es de esperarse, como se demostró con la muestra de niños que asisten al C.R.E.E. de Puebla, que la presencia de problemas de deglución sea más frecuente y las consecuencias resulten mayores. Ello se deduce del análisis global y conjunto de la información recabada de la evaluación realizada, en donde se observó que entre la mayoría de los niños predominó el diagnóstico de daño neurológico; se encontraron evidencias de una marcada problemática para la realización adecuada del proceso de deglución; también, y gracias a que la valoración se hizo individualmente, fue posible conocer y orientar adecuadamente los problemas, efectos y necesidades específicos de atención y rehabilitación que requiere cada uno de los pacientes participantes.

Respecto a los hallazgos encontrados en la muestra de estudio se destacaran siete puntos relevantes:

Primero, siendo la deglución una actividad neuromuscular compleja, las causas que ocasionan sus deficiencias están asociadas a (8):

(a) Enfermedades del Sistema Nervioso Central.
(b) Enfermedades en los nervios cerebrales.
(c) Enfermedades en la transición neuromuscular.
(d) Enfermedades musculares.
(e) Causas mecánicas.

En el caso de la muestra los diagnósticos médicos incluyen patologías referentes a parálisis cerebral infantil, microcefalia, hidrocefalia, daño neurológico, síndromes cerebelosos, entre otros.

Segundo, las características comunes y distintivas de los casos atípicos de deglución pueden ser entre otras (7) (8) (9) (10) (11) (12):

1. Posición, tamaño y control inadecuado de la lengua.
2. Mal oclusión y presión labial.
3. Contracción de la musculatura perioral, los maseteros o temporales.
4. Movimientos de la cabeza al deglutir como compensación de la elevación del hueso hioides.
5. Aumento de salivación y acumulación de saliva en los cantos de la boca.
6. Dificultades de succión.
7. Dificultad para introducir los alimentos.
8. Dificultad para retener el alimento y la saliva.
9. dificultad para masticar y mezclar los alimentos.
10. Dificultad para desplazar el bolo alimenticio.
11. Dificultad para deglutir.
12. Dificultad para tragar líquidos.
13. Deglución con ruidos (derivados de la masticación).
14. Deglución con residuos.
15. Extensión activa del cuello.
16. Contracción de los músculos del cuello.

Tercero, por lo anterior, resulta comprensible y explicable que dentro el grupo muestra las consecuencias de la deglución atípica fueran los siguientes:

o Bronco aspiración de los alimentos.
o Dificultad en el proceso de la deglución de los alimentos (ahogamiento).
o Regurgitar el bolo alimenticio.
o Sialorrea.
o Problemas o dificultades de masticación.
o Postura inadecuada para la edad correspondiente.
o Alimentación inadecuada por el uso de la mamila en un niño mayor de dos 1años, ya que es un tipo de alimentación que corresponde al lactante.
o El tiempo de alimentación es muy prolongado (1 hora).
o Respiración corporal no rítmica.
o Espasticidad o flacidez de los músculos faciales.

Cuarto, las alteraciones en la deglución pueden ocasionar efectos colaterales tales como los que se enumeran a continuación y que fueron observados en el grupo muestra. (7) (8) (9) (10) (11) (12)

o Perdida de peso.
o Desnutrición.
o Irritabilidad durante la alimentación.
o Rechazo por la comida.
o Prolongación de la etapa oral.
o Infecciones bronquiales.
o Problemas gastrointestinales.
o Problemas auditivos.
o Problemas de lenguaje (habla).
o Problemas del aparato respiratorio.

Quinto, la mayoría de los autores coinciden en afirmar que la evaluación de la deglución debe abarcar dos aspectos: (11)

(1) La evaluación física (neuromuscular, sensibilidad y refleja).
(2) La evaluación con estudios de gabinete (endoscopia, videofluoroscopia, rayos x, estudio modificado de deglución del bario).

Sexto, se coincide con los autores en cuanto a que la evaluación del paciente debe hacerse al inicio, durante y al final del tratamiento para conocer el estado en que se encuentra en cada etapa del tratamiento, valorar la evolución de la alteración, ayudar-guiar a los familiares y a todos los responsables del cuidado y atención del niño. (31) (32) (33) (34) (35) (36)

Por último, los objetivos de la rehabilitación de la deglución deben enfocarse en la búsqueda, adaptación y adecuación de métodos y técnicas que permitan restablecer o compensar las deficiencias existentes (principalmente en alimentación e hidratación).

CONCLUSIONES.

1. El conocimiento del funcionamiento de la deglución normal es importante en el desarrollo del niño.

2. Existe un gran número de niños que presentan alteraciones en la deglución, sobre todo, aquellos que corresponden al grupo de "alto riesgo neurológico".

3. Detectar en edad temprana las dificultades en la alimentación del niño permite favorecer las medidas de tratamiento para su control.

4. Se debe concienciar a las personas relacionadas con el cuidado y atención del niño (padres, enfermeras, terapeutas, maestros, entre otros), sobre la importancia de conocer y saber atender una alteración en la deglución, ya que esta puede repercutir en el estado de salud y la calidad de vida del niño.

5. El equipo básico de rehabilitación de la deglución puede estar conformado por: por médico especialista, terapista ocupacional, psicólogo clínica y trabajadora social.

6. Dentro del equipo de rehabilitación de la deglución, la terapista ocupacional puede contribuir - por su formación y experiencia - en la elaboración y realización de programas específicos a esta problemática.

7. En la evaluación de la muestra seleccionada se demostró la presencia de alteraciones en la deglución, mismas que requieren programas específicos de tratamiento.

8. En las alteraciones de la deglución se puede conocer la causa pero no se puede modificar, sin embargo, sólo se puede disminuir o compensar la discapacidad y desventaja que conlleva.

9. Los resultados del presente estudio justifican la necesidad de establecer una clínica para problemas de la deglución dentro del C.R.E.E. Puebla.

10. La creación y funcionamiento de la clínica para problemas de la deglución dentro del C.R.E.E. e instituciones afines, beneficiará tanto a los pacientes, padres y a la propia institución.

BIBLIOGRAFÍA.

1. Kruseu, K. (1993). "Medicina física y rehabilitación".
2. Crickmay, Marie (1977). "Logopedia y el enfoque Bobath en Parálisis Cerebral". Argentina: Panamericana.
3. Catherine A. Trombly " Terapia Ocupacional para Enfermos Incapacitados Físicamente", Pág. 7-9
4. Willard -Spackman (2002). "Terapia ocupacional", Ed. Panamericana, 8° Edición. Pág. 448-449
5. E.M. Macdonald (1979). "Terapia ocupacional" Editorial Salvat S.A. 2ª Edición Española. Pág. 427- 433
6. A. Lapierre. (1987). "La recuperación física" Ed. Científica Médica. Tomo 4ª Edición. Pág. 183 -189
7. Vera, Agustín y cols. (2001). "Estudio de la relación entre la deglución atípica, mordida abierta, dicción y rendimiento escolar por sexo y edad, en niños de preescolar a sexto grado en dos colegios de Catia, propatria, en el segundo trimestre del año 2001". Venezuela: http://www.ortodoncia.ws/
8. Eicher, Iris (2003). "Dysphagie". www.sprecher-coaching.de
9. Marín, Gloria y cols. (1998). "El examen funcional en ortodoncia". En Revista Cubana de Ortodoncia 13(1):37-41. Cuba: Instituto Superior de Ciencias Médicas de La Habana. Facultad de Estomatología.
10. Marchesan, Queiroz Irene (online). "Deglución, diagnóstico y posibilidades terapéuticas". www.espaciologopedico.com
11. Bracket, Krisi (2002). "Pruebas para examinar la deglución". www.telability.com
12. Fajardo, Luis y cols. (online). "Succión-deglución: aspectos técnicos". www.univalle.com