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ARTÍCULOS
Mayo 2008
Intervención en el
domicilio del anciano desde la terapia ocupacional
Rosa Matilla Mora
rosa@tst.es
Terapeuta Ocupacional
Introducción
La finalidad de la T.O. en el domicilio de la persona mayor va dirigida a
potenciar el desarrollo de habilidades, la restauración de la función,
el mantenimiento o incremento de las adquisiciones esenciales para
alcanzar el bienestar optimo en la realización de sus actividades en la
vida cotidiana.
Los terapeutas ocupacionales (T.O.) que trabajan en atención domiciliaria
enfrentan el desafío de promover la capacidad de las personas y de los
grupos, a vivir con sus discapacidades agudas y crónicas, sus
discapacidades motoras y neurológicas, sus problemas de salud mental y de
envejecimiento a medida que repercuten en sus ambientes físico, social y
cultural.
Los objetivos se dirigen a promover en la persona el mayor grado de
independencia, funcionalidad y autonomía personal, desarrollando las
habilidades de desempeño ( habilidades motoras, de procesamiento y de
comunicación) para lograr el máximo nivel de participación e
integración en sus diferentes ambientes familiar y social. En definitiva,
posibilitar un envejecimiento activo.
La intervención de Terapia Ocupacional en
los cuidados a domicilio está basada en un acercamiento práctico de
resolución de problemas, en vista a promover la salud y encontrar una
respuesta a la incapacidad funcional en relación a los cuidados
personales, el trabajo productivo (por ejemplo la organización de su
hogar, etc.) o de esparcimiento en el contexto de la vida del paciente, de
su ambiente sociocultural y de los sistemas de sostén comunitario a los
cuales tenga acceso.
El ofrecer y desempeñar servicios profesionales en el hogar es una
experiencia única y desafiante . El T.O. ofrece servicios prácticos y
funcionales enseñando a los pacientes a alcanzar su máximo nivel de
autonomía en sus ambientes familiares.
El T.O. puede dirigirse a las necesidades funcionales específicas dentro
de contextos únicos y significativos para esa persona, es decir en
ambientes reales y no artificiales. El trabajo en el hogar también
utiliza una parte significativa de su tratamiento en la orientación a la
familia o cuidador, y realiza adaptaciones o modificaciones ambientales
específicas para las necesidades de esa persona.
La Terapia Ocupacional realiza contribuciones únicas en la atención
domiciliaria aplicando sus destrezas en la evaluación, el tratamiento
orientado a la función, y a la recomendación de adaptaciones en los
ambientes reales; con la ventaja de poder observar la influencia de su
contexto natural en el desempeño de las tareas y como impacta la
discapacidad en ese hogar.
Estas consideraciones pueden ayudar a diseñar un programa de tratamiento
que involucre la motivación del paciente y la imagen de sí mismo durante
el tratamiento.
La rehabilitación en el domicilio centra su intervención en maximizar el
nivel de autonomía del paciente, pero en estos casos los programas de
tratamiento deben incluir la educación familiar. Como en otros
dispositivos asistenciales, en la atención domiciliaria se evalúan las
debilidades y fortalezas del paciente en el desempeño funcional de sus
áreas de ocupación para elaborar el plan de tratamiento.
El T.O. debe utilizar su arte y ciencia para que sus intervenciones sean
compatibles con la imagen que tiene el paciente de sí mismo, su sistema
de creencias, su estilo de vida y cultura. Estas consideraciones son
relevantes cuando el ambiente del tratamiento es el propio lugar de
residencia del paciente.
En el tratamiento domiciliario, el profesional puede descartar
intervenciones que evalúe no viables en ese contexto y evaluar
potencialidades, materiales, herramientas, ambientes. Aceptando que en ese
contexto el paciente y su familia son los que deciden qué quieren hacer,
cuándo y cómo.
La familia
- Características generales del grupo familiar
La familia es el contexto cultural para crecer y recibir auxilio, es un
grupo natural que en el curso del tiempo ha elaborado pautas de
interacción, estas constituyen la estructura familiar, que a su vez rige
el funcionamiento de los miembros de la familia, define su gama de
conductas y facilita su interacción recíproca.
La familia necesita de una estructura viable para desempeñar sus tareas
esenciales; apoyar la individuación y proporcionar un sentimiento de
pertenencia.
Los miembros de la familia no se suelen vivenciar a sí mismos como parte
de esta estructura familiar. Todo ser humano se considera una unidad , un
todo en interacción con otras unidades . Sabe que influye en la conducta
de otros individuos, y que estos influyen sobre la suya.
- El papel central de las familias
Las enfermedades crónicas, como la diabetes, artritis o hipertensión, se
han convertido en una epidemia. De hecho el 80% de las enfermedades
atendidas en el sistema público y privado son crónicas. Se piensa que
esta circunstancia se debe principalmente a cambios en nuestros estilos de
vida, el sedentarismo, los cambios de dietas, el tabaco y la obesidad.
Estas enfermedades son el reto del siglo XXI. La suma de todas estas
enfermedades está asfixiando a los servicios sanitarios. Se puede decir
que mientras que, el patrón de las enfermedades ha cambiado, el sistema
de salud no lo ha hecho.
Las enfermedades crónicas necesitan atención crónica, es decir,
necesitan tratamiento y cuidados para siempre. Se trata de reconfigurar el
modelo de atención a los pacientes para que haya una mejor coordinación
entre las diferentes estructuras que prestan servicios, unos sistemas de
información que los conecten, una mayor participación del paciente en el
control de la enfermedad y una inversión importante en educación del
paciente, con apoyos a domicilio de profesionales sanitarios entre los
cuales cobra un papel predominante el T.O..
- Experiencia de enfermedad
Cada persona y cada familia vive de modo distinto la enfermedad de uno de
sus miembros sobre las necesidades, prioridades y las posibilidades del
tratamiento. Este enfoque produce una modificación en la percepción de
los miembros de la familia para dejarse de ver a sí mismos como
ejecutores de las órdenes de los médicos y terapeutas, considerándose
como las personas que conocen mejor al paciente y que son solidarias en la
toma de decisiones. Por lo tanto formará parte del diálogo clínico la
forma de ver al paciente, su actuación, sus necesidades, las necesidades
de la familia, lo que consideran más importante y significativo.
Procedimiento de T.O.
Identificar preocupaciones
Para identificar las preocupaciones de la persona mayor y de los
familiares, el T.O. se basará en la historia ocupacional que supone
conocer la historia de las actividades vitales, patrones de la vida
diaria, valores e intereses.
Los objetivos o metas del paciente
Estos se obtienen por medio de una entrevista sistemática con el paciente
y de otras personas relevantes sobre cómo las ocupaciones se han
interrumpido o están amenazadas.
Esta información supone la base para saber dónde centrar la atención y
es el fundamento para generar ideas para la intervención.
Proceso de evaluación:
Perfil ocupacional / Análisis del desempeño ocupacional
El T.O. debe comenzar su actuación obteniendo información sobre las
necesidades, problemas y preocupaciones de la persona mayor relacionadas
con las ocupaciones y actividades significativas en la vida. Esta
información se utiliza para desarrollar un "perfil
ocupacional". El perfil ocupacional describe la historia ocupacional
de una persona, los patrones de vida diaria, intereses, valores y
necesidades. Se trata de identificar y luego examinar las habilidades de
la persona mayor para realizar las actividades que son parte de sus vidas
diarias, es decir, las actividades que valora y da sentido a sus vida (p.
ej. El cuidado de su salud, el contacto regular con las personas queridas,
el cuidado de su hogar, etc)
La información para desarrollar un perfil ocupacional suele obtenerse a
través de entrevistas con los cuidadores, con la persona mayor y con
otros miembros de la familia. Observar a la persona mayor en acción,
realizando alguna actividad de su vida diaria ( poniéndose una prenda de
vestir o preparándose el desayuno) son útiles para desarrollar perfiles
ocupacionales. Esto es esencial para comprender las prioridades del
mayor y de su familia, y guían al T.O. para su actuación profesional.
La información reunida en el perfil puede obtenerse de un modo formal e
informal, normalmente se completa a lo largo del tratamiento. La forma de
comenzar a establecer una relación terapéutica es obtener información a
través de entrevistas formales y la conversación causal. Todo ello
llevará a un abordaje más individualizado en la evaluación, en la
planificación de la intervención y en la implementación de las etapas
de intervención.
Se trata de obtener la siguiente información:
- ¿ Quién es la persona (el mayor, su
cuidador) ?
- ¿ Por qué las personas requieren este servicio, y cuáles son sus
preocupaciones relativas a la participación en ocupaciones y en
actividades de la vida ?
- ¿ Qué áreas de ocupación son exitosas y cuáles causan problemas o
riesgos ?
- ¿ Qué contextos apoyan la participación en ocupaciones deseadas y
qué contextos la inhiben?
- ¿ Cuál es la historia ocupacional de la persona (p.ej. experiencias
de vida, valores, intereses, patrones previos de participación y en las
actividades de la vida, el sentido asociado con ellos ?
- ¿ Cuáles son las prioridades de la persona y los resultados deseados
identificados? Desempeño ocupacional. Satisfacción de la persona.
Competencia del rol. Adaptación. Salud y bienestar. Prevención.
Calidad de vida.
El terapeuta ocupacional revisa toda la
información y desarrolla una hipótesis de trabajo con respecto a las
posibles razones para los problemas y preocupaciones identificados e
identifica las fortalezas y debilidades de la persona.
La segunda parte del proceso de evaluación comprende el análisis de los
factores que favorecen o entorpecen la habilidad del anciano para
participar con éxito en las ocupaciones de interés, esta segunda etapa
se llama "Análisis del desempeño ocupacional".
El desempeño ocupacional se define como la habilidad de llevar a cabo
actividades de la vida diaria, incluidas actividades en las áreas de
ocupación: actividades de la vida diaria (AVD) básicas, AVD
instrumentales, educación, trabajo, juego y participación social. El
desempeño ocupacional da como resultado el logro de las ocupaciones o
actividades seleccionadas que se producen a través de una transacción
dinámica entre la persona, el contexto y la actividad.
Mejorar y desarrollar las habilidades y los patrones del desempeño
ocupacional lleva a participar en una o más ocupaciones.
Cuando se analiza el desempeño ocupacional se identifican las habilidades
y los patrones usados en el desempeño, y se evalúan otros aspectos de la
participación en ocupaciones que afectan las habilidades y patrones (p.ej.
, características del cliente, demandas de la actividad, y contexto).
El proceso de análisis identifica a los
facilitadores y también a las barreras en varios aspectos de la
participación de las ocupaciones y en las AVD. El análisis del
desempeño ocupacional requiere comprender de la interacción compleja y
dinámica entre las habilidades del mayor, los patrones del desempeño,
contexto o contextos, demandas de la actividad y características del
cliente en vez de cualquier factor aislado.
Para identificar en dónde reside la dificultad del mayor se deben
examinar las características del mayor, las habilidades motoras, de
procesamiento y interacción básicas, utilizando para ello los
instrumentos de evaluación que miden las demandas de la actividad y los
factores contextuales.
La información obtenida del perfil
ocupacional acerca de las necesidades, problemas y prioridades de la
persona, guía las decisiones durante el análisis del desempeño
ocupacional. La información del perfil dirige la selección del terapeuta
de las ocupaciones o actividades específicas que necesitan más análisis
e influye en la utilización de las herramientas de evaluación
específicas en el proceso de análisis.
Importancia de la familia en el proceso
de evaluación
Cuando la persona mayor presenta un deterioro cognitivo, los familiares
son tan importantes, si no más en muchos casos, para el proceso de
evaluación como el anciano en cuestión. Del mismo modo que hay que
establecer una relación con el mayor, establecer una relación de
confianza con los familiares (cónyuge, hijos) que también son clientes,
es fundamental para conocer en profundidad a la persona en la que va a
centrarse el tratamiento.
Las recomendaciones que haga el T.O. serán
integradas o no en el quehacer diario de la persona mayor por los
familiares/ cuidadores. Los cuidadores y su ambiente hogareño siempre
tendrán un mayor impacto en el desempeño funcional diario que la
actuación puntual del T.O..
Los cuidadores son miembros centrales del equipo que ayudan a desarrollar
todas las indicaciones del T.O., por eso es importante estar atento a las
necesidades y prioridades de los familiares.
De los cuidadores se obtiene:
- Información
- Apoyo y asistencia al paciente mayor
- Colaboración en el intercambio de información (compartiendo y
recibiendo) y en la toma de decisiones
Es importante obtener información desde la
perspectiva de la familia de las fortalezas y debilidades del mayor, lo
que le gusta y lo que le disgusta y de las actividades y ambientes
preferidos. Las preocupaciones, prioridades e ilusiones de la persona
mayor y de la familia son aspectos muy importantes para el desarrollo del
perfil ocupacional y para determinar las áreas importantes que requieren
una evaluación e intervención adicional. Los cuidadores son los que
mejor conocen al mayor. Son quienes proveen gran información a través
del proceso de evaluación.
La práctica centrada en el cliente significa enfocar las necesidades y
prioridades expresadas por los clientes, es decir, la persona mayor y sus
familiares. Animar a los cuidadores /familiares a participar de forma
activa del proceso de toma de decisiones para identificar otras áreas que
requieran mayor evaluación y para intercambiar información durante todo
el proceso, suone una valiosa información sobre los valores y los
objetivos de la intervención. Es básico escuchar a la familia las ideas,
preocupaciones y prioridades cuando comienza el proceso de intervención.
Intervención
La intervención supone el desarrollo de
las estrategias diseñadas para llevar a cabo el tratamiento, se apoya en
una evaluación detallada de la persona mayor, no obstante la evaluación
es un proceso que siempre se realiza mientras se interviene ya que es a
través de esta donde se observan las posibilidades de desempeño de la
persona.
El plan de intervención consta de dos componentes:
- Los resultados anticipados:
1. Relacionarse con los objetivos y con
el desempeño ocupacional del paciente
2. Ser mesurables
3. Estar sometidos a un plazo de tiempo
- Métodos que terapeuta y paciente
usarán para lograr los resultados
En el diseño de intervención se tendrá
en cuenta:
- El desempeño ocupacional
- La satisfacción de la persona
- Competencia de los roles
- Adaptación
- Salud y bienestar
- Prevención
- Calidad de vida
Implementar la intervención
Una vez que se establece un plan de
intervención, éste es llevado a cabo.
Los enfoques de la intervención pueden dirigirse a las habilidades de la
persona y sus patrones durante el desempeño ocupacional o pueden
centrarse en las demandas de la actividad y el contexto del desempeño. Lo
más frecuente es realizar varios aspectos simultáneamente.
La intervención se basa en actividades ocupacionales importantes para la
persona mayor porque le adjudica un significado a estas actividades lo que
le ayuda a desarrollar o recuperar su identidad.
El T.O. debe analizar cuidadosamente y graduar la actividad relevante.
En algunos casos los las personas mayores se resisten a realizar algunas
actividades, puede ser porque sienten que no pueden hacerlas tan bien como
las hacían en el pasado o porque temen fracasar. En estos casos los T.O.
deben buscar actividades alternativas que compartan algunas
características similares con las actividades ocupacionales pero que no
supongan una amenaza, porque la persona no tiene ninguna imagen
internalizada de competencia en relación a esa nueva actividad.
Se dice que el desempeño de la persona es
congruente cuando las capacidades de una persona son suficientes para
enfrentarse a las demandas de la tarea y al ambiente circundante. Cuando
las demandas exceden las capacidades, el desempeño de la tarea está
comprometido y existe una discrepancia en el desempeño entre el
desempeño real y las habilidades o los hábitos de desempeño que se
esperan.
La discrepancia en el desempeño puede ser reducida restableciendo las
capacidades, reduciendo las demandas ambientales o de la tarea, o haciendo
una combinación de ambas.
En el caso de personas con demencia la intervención irá dirigida
fundamentalmente a disminuir las demandas de las tareas y ambientales.
Durante el proceso de implementación se
tendrá en cuenta la interacción persona - tarea - ambiente, debido a la
importancia que tiene el ambiente en la persona y para explicar su
influencia. El ambiente influye en el comportamiento ocupacional a través
de la facilitación y de la presión. En el primer caso, el ambiente
proporciona oportunidades para el desempeño, mientras que en el segundo
presiona para ciertos tipos de comportamiento. El ambiente físico está
compuesto por los ambientes y los objetos naturales y artificiales. El
ambiente social consiste en grupos sociales y formas ocupacionales ligadas
a reglas. Los ambientes físicos y sociales se entretejen para crear
ambientes de comportamiento ocupacional o contextos significativos para el
desempeño ocupacional.
Los resultados del desempeño en términos
de parámetros como independencia, seguridad y adecuación dependen de las
interacciones entre las capacidades de la persona, las demandas de la
tarea y las demandas del contexto físico, social, cultural y temporal en
el cual tiene lugar la tarea.
Cuando disminuyen las capacidades como suele ser la situación de la
mayoría de las personas mayores, aumentan las demandas de las actividades
y del ambiente.
Cada ocupación tiene demandas singulares de actividades Por ejemplo,
objetos, espacio, secuencia de pasos, etc.
Enfoque de intervención
Cuando se trabaja con una persona mayor con demencia el enfoque que se
debe adoptar desde la Terapia Ocupacional es el "enfoque de arriba
hacia abajo" comienza observando los problemas en el desempeño a su
máximo nivel, es decir, donde queda implicada la participación social.
Luego pasa a las tareas necesarias para sostener los roles sociales
valorados, es decir, a la habilidades y los patrones relacionados, por
último el enfoque se transfiere a las capacidades genéricas que apoyan
las actividades y el desempeño de los roles sociales.
Este abordaje de "arriba hacia
abajo" ayuda a identificar los problemas del desempeño funcional que
tiene la persona añosa y su familia, y conocer aquellos componentes de la
habilidad que parecen problemáticos. Centrarse en las barreras más
relevantes, correspondientes a los componentes de habilidad del mayor o a
los factores ambientales, permite que el proceso de evaluación sea más
eficiente.
La razón fundamental de este enfoque de arriba hacia abajo es que, aun
cuando los déficit no pueden ser resueltos, las actividades y la
participación social pueden mejorarse mediante el desempeño adaptado de
tareas y acciones asociadas con estas actividades y roles sociales.
Criterios del enfoque
- La evaluación y la intervención
comienzan con tareas que son valiosas para las personas
- Los factores externos a las personas que contribuyen a entorpecer el
desempeño se pueden variar modificando la actividad o las demandas del
ambiente donde se producen las tareas , lo cual reduce o resuelve la
dificultad en el desempeño.
- La contribución de las capacidades y los deterioros se observa cuando
interactúan sinérgicamente en el desempeño de las actividades y los
roles sociales de la vida real.
- Una evaluación más focalizada en los deterioros puede ocurrir en el
contexto del desempeño de las tareas para formular estrategias de
intervención de la pérdida de las capacidades genéricas.
El terapeuta ocupacional dentro de la
familia
La actuación del terapeuta ocupacional dentro de la familia exige el
empleo de sí mismo. El T.O., cuando está trabajando en el contexto
domiciliario, no puede observar desde fuera, tiene que integrarse en un
sistema de personas interdependiente. Para ser eficaz dentro de ese
sistema tiene que responder a las circunstancias en armonía con las
reglas del sistema, al tiempo que se utiliza a sí mismo de la manera más
amplia posible.
El terapeuta ocupacional que trabaja en el domicilio de los pacientes debe
ser espontáneo, supone que debe emplear diferentes aspectos de sí mismo
en respuesta a contextos sociales diversos. El puede reaccionar, moverse y
hacer sus sondeos con libertad, pero sólo dentro de la gama de
posibilidades tolerable en un contexto determinado, por lo tanto la
espontaneidad del terapeuta está canalizada por el contexto de la
terapia.
El T.O.,, cuyo papel es influir sobre la
gente y ejercer cambios, está en el interior del campo que observa y
sobre el cual ha de influir. Sus acciones, aunque reguladas por las metas
de la terapia, son el producto de su vínculo con la familia del cliente.
Si el terapeuta produce intervenciones dentro de la gama tolerable, es
porque experimenta la realidad de la familia y porque las reglas de la
familia lo estructuran desde dentro del campo. Las intervenciones
ineficaces ni se vuelven caóticas ni destructivas; la familia simplemente
las asimila sin producir cambio.
Son las limitaciones situacionales las que conceden libertad al terapeuta.
Debe haber una compenetración entre el terapeuta y la familia. Sólo
puede ver la realidad desde la perspectiva que tiene el sistema familiar.
Destrezas y Características Personales del Terapeuta Ocupacional
Las demandas especiales de la atención domiciliaria exigen
características particulares de personalidad de los T.O. que se dedican a
este campo.
Independencia, flexibilidad, adaptabilidad y creatividad son algunos de
los componentes básicos:
La independencia puede relacionarse con la
necesidad de tomar decisiones durante la visita, con la realidad que
dentro del hogar se encuentra el profesional solo, en el encuadre conocido
por el paciente pero no por el T.O.
La flexibilidad es requerida para negociar con el clima, condiciones no
placenteras del domicilio, dificultades de transporte y problemas de
horarios. Aquí el T.O. debe tener cierto grado de flexibilidad a
diferencia de su rol en el trabajo institucional, donde estas variables
están marcadas por el encuadre de la institución.
La adaptabilidad se puede considerar situaciones tales como el adaptar la
actividad según el día y horario de la familia. El T.O. debe acomodar
sus horarios de entrevista a la actividad que desea realizar, por ejemplo
la enseñanza de vestido y baño en horarios funcionales y respetando la
rutina de esa familia.
Por último se puede nombrar la creatividad. Esta es un exigencia
fundamental, la cual está estrechamente relacionada con la adaptación de
la planificación a los recursos existentes en el hogar, evaluando
constantemente las posibilidades reales de esa familia.
Bibliografía:
- Bengoa, R. Periódico Gerofarma. Nº 2 enero 2008.
Edita Júbilo, www.jubilo.es
- Holm, M., Rogers, J., Stone, R. Intervenciones persona-tarea-ambiente:
una guía para la toma de decisiones. En: Willard and Spackman Terapia
Ocupacional. 2005. Buenos Aires. Editorial Médica Panamericana
- Mattingly, Ch. F., Lawlor, M. C., Experiencia de la discapacidad desde
una perspectiva familiar. En: Willard and Spackman Terapia Ocupacional.
2005. Buenos Aires. Editorial Médica Panamericana
- S. Minuchin, H. Ch. Fishman. Técnicas de Terapia Familiar. 1984.
Barcelona. Paidos
- Minuchin, S. Familias y Terapia Familiar. 1979. Barcelona. Gedisa
Mexicana S.A.
- Mulligan, Terapia Ocupacional en pediatría, proceso de evaluación.
2006. Editorial Médica Panamericana.
- Pellegrin, M. Terapia ocupacional en la rehabilitación basada en la
comunidad -rbc. http://www.terapia-ocupacional.com/articulos/Rehabilitacion_
comunidad_terapia_ocupacional_Pellegrini.shtml . Marzo 2006
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