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ARTÍCULOS

Fundamentos teóricos para la planificación de actividades ocupacionales en un Centro de Día de Salud Mental

Francisco José Madrid Mazorra

fjmadridmazorra@hotmail.com
Centro de Día "Ciutat Vella"
Terapeuta Ocupacional por la Universidad Complutense  de Madrid. España

Revisores:  Autonell, J; Foix, A

RESUMEN
Proponemos  especificar y explicar  las actividades que llevamos a cabo, dotándolas de un apellido (actividad ocupacional) que las identifique como instrumento de la Terapia Ocupacional. Actualmente las actividades son llevadas a cabo por diferentes profesionales en la Salud Mental; disminuyendo nuestro antiguo estatus  de profesional de la salud, que utiliza como marca de identidad la actividad propositiva.
Auxiliados por el modelo de la ocupación humana, los Terapeutas Ocupacionales podemos planificar las actividades ocupacionales. Una vez estén planificadas deberíamos analizar cada uno de sus componentes con el fin de optimizar la rehabilitación psicosocial en un Centro de Día de Salud Mental. Al desgranar todos los componentes: las características, las cualidades, las propiedades psicodinámicas, las reglas de aprendizaje, los pasos básicos de la instrucción y el análisis de la actividad; nos percatamos del valor real y la gran importancia que desarrollan como  herramientas  teóricas valiosas 
Fruto de este análisis pormenorizado, las actividades ocupacionales  se fundamentan como una intervención eficaz dentro de la rehabilitación psicosocial, dotando al Terapeuta Ocupacional de un rol más profesional y científico.

1. -JUSTIFICACIÓN DE LA ELECCIÓN DEL MARCO TEÓRICO (Hopkins& Tiffany;17)

1.1.1 Integración sensorial (Simon, C.J. 16)

Fundamentos teóricos:
Está basado en las neurociencias (neurobiología, neuropsicología y neurofisiología). Entienden el funcionamiento del cerebro según los principios del desarrollo filogenético y ontogénico. Las porciones anatómicas más antiguas del cerebro se desarrollan y funcionan más temprano que los componentes más desarrollados recientemente.

Ya que los sistemas propioceptivos y vestibulares son más antiguos que otras funciones corticales más altas, como el procesamiento del pensamiento, si estos sistemas propioceptivos y vestibulares fallan, provocarían efectos nocivos sobre las funciones superiores.

Así la convergencia (llegar junto) de la mayor parte de las informaciones sensoriales hacia el tálamo y el tronco encefálico sugiere la inclusión del estímulo sensorial en la integración neuronal como parte de las funciones corticales superiores.

Continuidad función-disfunción

Según Dunn (3) la integración sensorial es: "la organización y el procesamiento de la información sensorial de los diferentes canales sensoriales y la habilidad para relacionar la información aferente de un canal a la de otro para emitir una respuesta adaptada".

El marco de referencia de la integración sensorial establece una continuidad entre la función integradora de los estímulos sensoriales y las producciones de respuestas motoras adecuadas, frente a la divergencia de estímulos sensoriales y las respuestas motoras anómalas. Los síndromes de disfunción detectados se podrán tratar utilizando un estímulo sensorial seleccionado en el sistema disfuncional identificado.

Comportamientos indicadores de función-disfunción 

El test perceptual más actualizado y revisado es el Sensory Integration and Praxis, test que ofrece un instrumento evolutivo amplio, profundo y validado. La observación naturalista puede complementar los parámetros evaluados.
Postulados referentes a la intervención y cambio

Dunn (3) indica los principios terapéuticos para los déficits de integración sensorial:

1- Normalizar las aferencias sensoriales.
2- Considerar el desarrollo en términos del proceso en espiral de estabilidad/movilidad.
3- Determinar eficacia por la respuesta del paciente.
4- Hacer que el paciente sea un participante activo, que responda apropiadamente cuando logra el dominio sobre movimiento y medio ambiente.
Según Simon; C.J. (16) este marco de referencia con base neurobiológica reconoce cualidades jerárquicas e interdependientes de la función del cerebro y se centra en la convergencia e integración de la estimulación sensorial. Los instrumentos de evaluación identifican síndromes de disfunción sensorial y el tratamiento se basa en el movimiento y en actividades de base táctil que promueven respuestas adaptativas exitosas para las demandas del ambiente. 

1.1.2. Psicodinámico (Levy;10)

Fundamentos teóricos
Se basa en teorías elaboradas en los trabajos de Freud y modificadas por Sullivan, en la psiquiatría interpersonal y los teóricos de las relaciones objetales y del yo. La teoría psicodinámica sirve para comprender las relaciones interpersonales.

Concibe la mente como un sistema de fuerzas (biológicas, sociales o ambas) en movimiento. Toda nuestra vida psíquica es una búsqueda por la adaptación entre los impulsos instintivos (fuerzas inconscientes, estructuradas en tres partes: ello, yo y superyo) y las fuerzas ambientales.

Continuidad función-disfunción

La disfunción se entendería como la manifestación de un resultado desfavorable del conflicto intrapsíquico, como una secuencia de desequilibrio entre el deseo o impulsos instintivos (ello) y la represión o regulación interna (superyo), amenazando al yo, el cual moviliza las defensas de forma adaptativa (salud), o ineficaz (patológica).

Comportamientos indicadores de función-disfunción

La teoría psicodinámica no reconoce la unidad observable de comportamientos, tan solo Mosey (12) establece unas áreas de evaluación, llamadas áreas de conflicto, como son las ocho dificultades universales relacionadas con la expresión de los impulsos instintivos, que son: intimidad, confianza, independencia/dependencia, realidad, agresión, sexualidad, sentimientos de adecuación y pérdida.

Postulados referentes a la intervención y cambio

El cambio se realiza llevando el contenido inconsciente, productor de síntomas, a la conciencia. El objetivo es resolver este conflicto, pudiendo seguir el refrán popular: "el hecho de reconocer el problema, ya es parte de la solución".

El terapeuta ocupacional usará la actividad como elemento de expresión de impulsos y deseos, facilitadora de la comunicación no-verbal, ayuda expresiva a los sentimientos, fantasías y símbolos, determinación de habilidades del yo y el aprendizaje de comportamientos más aceptables socialmente y autosatisfactorios.

1.1.3.Modelo de la ocupación humana (Levy;9)

Fundamentos teóricos

Siguiendo a Levy (9) fue influenciado por el modelo de comportamiento ocupacional, creado por Mary Reilly, una de las creadoras de la profesión. Reilly citaba a menudo su principal premisa: ."El Hombre a través del uso de sus manos potenciadas por su mente podría variar el estado de su propia salud". A su vez Reilly estaría basándose en los principios filosóficos del tratamiento moral, precursor de la terapia ocupacional.

La práctica de hábitos y el equilibrio de trabajo-juego-reposo en los roles ocupacionales, ya fue articulada por el modelo de comportamiento ocupacional. El modelo de ocupación humana se acogería a los mismos principios y añadiría las demandas de la práctica clínica. Posteriormente sus componentes han sido objetos de controversias y mejoras.

La premisa central es: "Toda ocupación humana procede de una tendencia espontánea, innata del sistema humano: la urgencia de explicar y dominar el ambiente: El modelo se basa en la suposición de que la ocupación es un aspecto crucial de la experiencia humana" (Kielhofner y Burke,1980. p. 573;en Levy 9).

Continuidades de la función-disfunción

Kielhofner establecería tres niveles de función ocupacional: exploración, competencia, y logro, que derivan de la teoría de Reilly, los cuales determinan el grado de cumplimiento del ciclo adaptativo al satisfacer las expectativas de la sociedad para la participación productiva y lúdica y su propia necesidad de exploración y dominio. Y tres niveles de disfunción ocupacional: ineficacia, incompetencia e impotencia, que representan el estrés y la falta de competencia en el ambiente y que conllevarían al ciclo inadaptativo.

Comportamientos indicadores de función-disfunción

Aunque este marco de referencia dispone de variada instrumentación para evaluar la capacidad ocupacional del individuo es en el Occupational Case Analysis Interview and Rating Scale (OCAIRS; Kaplan & Kielhofner, 1989; en Levy 9) donde se facilita la principal valoración del funcionamiento ocupacional. EL OCAIRS identifica diez preguntas conceptuales que indican al terapeuta ocupacional la presencia y/o ausencia de función-disfunción. Con tan  sólo una pregunta negativa ya indica disfunción, la cual se gradúa en una escala ordinal de cinco puntos y complementada con otras pruebas evaluativas. 

Postulados referentes a la intervención y cambio

El cambio se origina por la organización del comportamiento ocupacional de manera que pueda aprenderse o restaurarse los ciclos adaptativos. El terapeuta ocupacional restaura la disfunción ocupacional proporcionando directamente una ocupación en la cual la persona se compromete como terapia, asesorando y solucionando problemas con la persona para identificar y alterar el estilo de vida ocupacional maladaptativo y facilitando el compromiso en la ocupación que mejora la adaptación entre la persona y su ambiente. 

1.2. Justificación de la elección del modelo de ocupación humana.

Nos hemos basado en el modelo de ocupación humana frente a los  modelos de integración sensorial y psicodinámico por su mayor difusión entre los terapeutas ocupacionales de Barcelona, por presentar un marco teórico de conocimiento científico, una metodología de trabajo con instrumentos validados de medida y una continuidad investigadora. El modelo de integración sensorial, según Hayes (6), parece que tiene un impacto positivo sobre el modo y los intereses expresados de los pacientes esquizofrénicos y su base de trabajo está basado en la mejora del tratamiento, pero queda algo vacío su constructo teórico, presenta menor difusión académica y una menor incidencia en las investigaciones de los terapeutas ocupacionales. El modelo psicodinámico, al provenir de otras disciplinas  aparca los principios filosóficos del tratamiento  moral, precursores de la Terapia Ocupacional y no clarifica una continuidad investigadora y no presenta datos de mejora de la población tratada. .

2. -¿QUÉ ES LA ACTIVIDAD OCUPACIONAL?

Según el diccionario de la Real Academia Española de la Lengua la actividad se vería definida por cualquiera de estas cuatro posibilidades: facultad de obrar; diligencia, eficacia; prontitud en el obrar; y conjunto de operaciones o tareas propias de una persona o entidad.

Para el caso que nos ocupa seleccionaremos la última: "La actividad es un conjunto de tareas propias de una persona". Referente al término de "ocupacional" en la actividad ocupacional lo entendemos desde la óptica del modelo de ocupación de Gary Kielhofner: "La ocupación es todo comportamiento que es motivado por un impulso intrínseco y consciente de ser efectivo en el ambiente con el objeto de cumplir con una serie de roles individuales que son formados por una tradición cultural y aprendidos a través del proceso de socialización". 
Así se podría decir que la actividad ocupacional es: "un conjunto de tareas y destrezas que realizan una ocupación efectiva en el ambiente y que cumple satisfactoriamente los roles establecidos en su comunidad de residencia."
Con lo cual incluiría estos conceptos básicos:

1- Un conjunto de acciones y movimientos funcionales (tareas).
2- La habilidad para realizar una tarea dentro de una actividad ( destreza).
3- Un motivo individual para ser efectivo en el ambiente.
4- El concepto de rol que describe la interrelación del individuo con el ambiente.
5- Las tradiciones culturales que influencian la adaptación.
6- Los procesos de socialización que forman al individuo como un participante social.


3. -CARACTERÍSTICAS DE LA ACTIVIDAD COMO INSTRUMENTO REHABLITADOR.

Según dice Carol J. Simon (17) para enseñar una actividad, se deben analizar primero las partes componentes de la misma, así como los procesos y los pasos para complementarla. Esta separación de la actividad en unidades puede justificar los pasos o logros durante la sesión de tratamiento. 

3.1. Actividad dirigida a una meta.

Aunque dispongamos de varias actividades para llevar a cabo el objetivo a largo plazo marcado debemos descartar aquellas actividades que estén destinadas a dejar pasar el tiempo, a entretenerse, mantenerse ocupado o rellenar horarios; tales como "coger un parchís y a jugar", o "ver la tele mientras está de reunión el equipo". Los principales sesgos de las actividades comienzan en esta característica
.
Discriminemos, sin embargo, la diferencia de una actividad que para nosotros puede ser aburrida y sin objetivos y observemos su influencia e implicación de los usuarios en ella; basémonos en como ellos reciben esos objetivos, los integran y como van logrando ellos las metas que nos habíamos marcado en esta actividad.

Si se pusiera un ejemplo clínico se podría citar lo siguiente: "En la actividad de mantenimiento, cuyo objetivo principal son los hábitos de higiene, fijémonos en el cambio de ropa para realizar la actividad y en los hábitos de ducha después de la actividad. Veremos que en este contexto más natural, este objetivo ya está implícito en la actividad ocupacional y su consecución es más factible que si tratáramos los hábitos de higiene de una forma más artificial en un taller concreto."

3.2. Con un significado para el usuario, al menos potencial.

Continuando con la  experiencia clínica y como ilustración de la importancia de la significación para el usuario de la actividad ocupacional podemos exponer: "El personal técnico de un centro puede ver básico que un usuario haga la actividad de cocina para mejorar su autonomía personal, en cuanto a la alimentación. Pero si este usuario come siempre en un restaurante y puede permitírselo con su pensión, el significado para el usuario de esta actividad estará bastante limitado, no coincidiendo con nuestras expectativas de mejora."

Es decir, mientras que la actividad ocupacional no revista un significado para el usuario, aunque sea potencialmente, esta actividad supuesta de cocina, no es considerable como un elemento rehablitador de dicho usuario.

3.3. Participación del usuario

Se trata de que los usuarios de estos servicios sean parte activa y emisores y no sólo receptores de las informaciones de los profesionales.
 

Lo que pretendemos es incitar a dejarles participar activamente en el desarrollo de una actividad, por ejemplo: en una actividad de marquetería, si nosotros  realizamos el diseño y les recortamos las piezas, generalmente los usuarios no se sentirán identificados en el proceso de creación de esa figura de madera. 

O en una actividad de diálogo en la cual llegase un profesional y sólo él hablase sin dejar tiempo para la expresión de los propios usuarios, igualmente disminuiría la participación de los mismos. 

3.4. Instrumento para la prevención de la disfunción y/o el mantenimiento o mejora de la función y calidad de vida.

El concepto de disfunción-función ocupacional viene explicado en el concepto continuo entre un comportamiento ocupacional sano y uno patológico a igual que el concepto actual de salud. Tendiendo pues toda actividad ocupacional a inclinar la balanza hacia la función "salud" y la calidad del usuario.

Siguiendo está línea se puede llegar a identificar una serie de roles vitales, o situaciones de interrelaciones en la vida, de los usuarios tales como el de ama de casa, trabajador activo, deportista, y muchos más entendidos en nuestra cultura como hábitos de vida saludables.

Las personas con Trastornos Mentales Severos presentan habitualmente un rol de paciente. Se trata de cambiar este rol hacia otro de persona activa, que sea colaborador con su entorno familiar, inmerso en una red social y con alguna afición.
Ejemplo: si tuviésemos un usuario con este perfil ocupacional: "me levanto, voy al Centro de Día, como, veo la TV, y a dormir" dotémosle de este otro, "me levanto, colaboro en casa, vengo al Centro de Día, preparo la comida, recojo los platos, me voy a dar una vuelta con los amigos, veo la TV y a dormir". Con este cambio de perfil ocupacional este usuario pasaría de tener un rol de paciente a un rol de persona activa.

3.5. Participación del usuario en tareas vitales

Las actividades por una parte son utilizadas para adquirir o desarrollar aquellas destrezas esenciales para la satisfacción de los roles vitales y por otra parte, desarrollan la competencia en el desempeño de aquellas tareas esenciales para los roles vitales de cada individuo. Las tareas vitales de cada usuario suelen coincidir: aseo, alimentación, vestido, transporte, sueño, administración económica. Estas tareas se entrenan en una actividad llamada "actividad de la vida diaria", la cual faculta el aprendizaje de unas habilidades de vida precisas para desempeñar las tareas vitales, que darán lugar a unas destrezas, y éstas a su vez, con el tiempo y la costumbre se convertirán en hábitos ocupacionales 

Por ejemplo: si una persona no participa en decidir que ropa se pondrá ese día para salir a la calle, ya que su familiar directo se la prepara, este usuario es dependiente en la elección de la ropa; llegando un día que no sepa decidir sólo y correctamente que ropa ponerse y posiblemente portará mal combinado su vestido.

3.6. Relación con el interés o motivación del usuario

Una vez indagados los intereses de los usuarios es vital hacerlos coincidir con las exigencias de las actividades. Si sus objetivos  son considerados y satisfechos nos aseguramos el compromiso con la tarea y su implicación terapéutica. 
Ejemplo: si a un usuario le gusta dibujar, dejémosle que dibuje en la revista del Centro y estará motivado.

3.7. Adaptable y graduable

La adaptación vendría definida como la interacción saludable entre el mayor grado de autonomía de un usuario con el menor grado de alineación que nos inflige nuestra sociedad y cultura (Talón 4). Esta definición ya engloba unas barreras sociales y culturales, tales como el rol femenino. Este se había asociado antiguamente a los roles del cuidado de la casa, cuidado de los hijos, limpieza del hogar, preparación de comidas y determinadas formas de vestir que incide en la predisposición a la rehabilitación entre los hombres y las mujeres(Ochoa; S. y colaboradores 14). O las situaciones de discriminaciones sociales que infringe la sociedad hacia sus sectores socioeconómicos menos favorecidos. Por todos estos impedimentos la adaptación está regida hacia ser efectivo con la comunidad donde residas.

En cuanto al término graduable me refiero a la capacidad de adaptación del nivel de dificultades y requisitos de destrezas requeridas a los participantes de la actividad.

Así por ejemplo, en la actividad de la revista podríamos graduar los niveles de dificultad sobre la base de estos parámetros.

- Selección un artículo.
- Copia un artículo de un periódico o revista.
- Redacción de un escrito basado en la TV o en la radio.
- Resumen de otro artículo.
- Opinión o comentarios de  otras noticias.
- Críticas.
- Búsqueda de noticias.
- Redacción de noticias novedosas.
Se podría complicar aún más si añadimos el trabajo en equipo o cediendo tareas de gestión en la actividad. 
 
Cuando proponemos un ejercicio de expresión corporal dentro de la actividad de psicomotricidad se pueden contemplar estos niveles crecientes de desarrollo expresivo basándose en estos indicadores graduados:
- Expresión corporal basado en el modelo del Terapeuta Ocupacional.
- Expresión corporal sugerida mediante consignas verbales.
- Expresión corporal recomendada por otro compañero de la actividad.
- Expresión corporal libre y espontánea.
- Su expresión corporal guía a otros compañeros indirectamente.
- Su expresión corporal conduce a otros participantes a realizar determinadas acciones corporales dentro de un contexto significativo.
Según dice Guzmán; S. (5) se pueden señalar estas posibilidades de adaptación de una actividad con su entorno:
1. - Sustitución de pasos.
2. - Graduación de los antecedentes propioceptivos y manuales.
3. - Entradas visuales.
4. - Presencia de la historia de vida.
5. - Reducción de la planificación.
6. - Utilización de modelos.
7. - Dosificación del tiempo.


Referente al grado de adaptación de una actividad se puede señalar un ejemplo claro de cambiar las consignas de presentación de una actividad escrita a otro oral, incluso con abundante expresión gestual.

3.8. Juicio profesional (características técnicas)

Se requiere una serie de conocimientos de psicopatología, relaciones interpersonales y valor de la actividad relacionada con la persona cliente/usuario. Y la diplomatura de Terapia Ocupacional. 

4. -DIMENSIONES O CUALIDADES DE UNA ACTIVIDAD

De acuerdo a Hopkins & Tiffany, (7). Las cualidades de una actividad ocupacional deberían incluir las que se detallan a continuación. 

4.1. Análisis de las destrezas adaptativas requeridas

Podríamos recordar lo que significaban las destrezas que, como nos han enseñado a todos los Terapeutas Ocupacionales, vendrían a ser definidas como las habilidades precisas para realizar una tarea dentro de una actividad. Si analizásemos cuidadosamente cada habilidad específica podríamos prever las adaptaciones  requeridas necesarias para el buen funcionamiento del usuario dentro de la actividad que estemos llevando a cabo con él en ese instante, y así facilitarle el desempeño efectivo de las destrezas propias de la actividad.

4.2. Nivel de destrezas necesarias para lograr un nivel mínimo

En toda actividad se precisa determinar un punto de corte de destrezas exigibles en vistas a un desarrollo correcto de la misma. En caso de que los usuarios no satisfagan estos niveles se recomendaría cambiar de actividad. Estas destrezas se especifican en las máximas adaptaciones factibles.

Como por ejemplo, las destrezas mínimas en la actividad de psicomotricidad tendríamos una movilidad general y recomendable el poseer una ropa deportiva, toalla y jabón.

4.3. La graduación de la actividad en términos de nivel de destrezas

Como ejemplo típico remitimos a los lectores  a recordar la graduación de la actividad de la revista o la actividad de psicomotricidad (puesto como ejemplo en el apartado 7 de las características de la actividad ocupacional).

Si graduásemos la actividad de la psicomotricidad podríamos descomponer los requisitos de cambio de ropa (tarea):
 

No trae ropa deportiva, ni se ducha, participa poco cualitativamente, ni se lava.
No trae ropa deportiva, ni se ducha, participa poco cualitativamente y se lava la cara, manos y axilas.
No trae ropa deportiva, ni se ducha, participa cualitativamente en la actividad y se lava la cara, manos y axilas.
No trae ropa deportiva, se ducha y participa cualitativamente en la actividad.
Trae ropa deportiva, se cambia de ropa  se ducha y participa correctamente.
Trae ropa deportiva, se cambia de ropa, se ducha y participa correctamente.
Colabora con otros compañeros enseñándoles destrezas operativas.
4.4. Tiempo para ejecución y repetición

Si observamos una actividad normalizada frente a una actividad ocupacional podemos distinguir como principal factor diferenciado el mayor  tiempo necesario para la ejecución de las tareas y un número aumentado de repeticiones de las destrezas requeridas en la actividad ocupacional. Al considerar el tiempo que un paciente precisa para cambiarse de ropa y prepararse mentalmente al inicio de una actividad ( unos 20 minutos aproximadamente) ante el nuestro propio (unos 5 minutos), no nos extrañará entender que el tiempo mínimo que recomendamos para ejecutar una actividad ( de tipo social, por ejemplo) que pretenda lograr algún objetivo sea de seis meses y de dos años si la actividad es ocupacional y planificada (como  revista o psicomotricidad)

4.5. Flexibilidad

Se refiere a espacio, equipamiento y elementos necesarios. Si programamos una actividad de psicomotricidad sería recomendable disponer de un espacio de un metro cuadrado por usuario en superficie rectangular, con vistas al exterior, condiciones de buena visibilidad, (es preferible la luz natural), materiales variados y diversos, y una disponibilidad horaria algo flexible.

4.6. Participación cultural

Según el modelo de la ocupación humana, la ocupación está inmersa dentro del ambiente, y  a su vez el ambiente está incluido dentro de una cultura concreta. Es decir, la misma actividad no tendrá los mismos requisitos u objetivos según la cultura de la sociedad en la que se desarrolle y según la cultura del usuario. Todas estas relaciones de influencia entre la cultura y las patologías mentales están en estudio actualmente. Por todo esto, mimemos a los usuarios practicantes de otras culturales ya que nosotros mismos nos deberemos acercar a sus costumbres e idiosincrasias propias.

4.7. Adecuación a la edad

Cada etapa de la vida conlleva a unas destrezas o roles específicos. Así a la edad infantil se asocia con un predomino del juego frente al estudio/ trabajo, circunstancia contraria en la edad adulta, y excluyente en la vejez. Debemos conocer y usar estos cambios de roles con la edad en las actividades ocupacionales. Como ejemplo podríamos citar la ecuación de "a mayor edad menor cantidad de movimiento".

4.8. Consideraciones de seguridad

Esta cualidad debe estar presente en todo momento en cada tarea y así evitaremos accidentes inoportunos en las intervenciones. Excluyamos de nuestras actividades los juegos peligrosos y agresivos, los materiales cortantes y los punzantes.

4.9. Costo de la actividad

Tengamos en cuenta los tres conceptos básicos de coste de la actividad ocupacional: el mantenimiento de las instalaciones del Centro (luz, agua, gastos de reparaciones, teléfono u otros similares), el ratio del salario del profesional y los materiales empleados (por ejemplo en la actividad de la psicomotricidad: globos, pelotas, bastones, colchonetas, equipo de música, cintas de audio o discos compactos, libretas y lápices de colores). Podría llegar el caso que se nos requiriese una reducción de gastos, aconsejamos en este caso, primero reducir los costes de mantenimiento de las instalaciones ahorrando energía, llamadas superfluas de teléfono y cuidados de las instalaciones y en segundo lugar amortizando al máximo los materiales empleados.

5. -PROPIEDADES PSICODINÁMICAS DE UNA ACTIVIDAD

Expondremos a continuación una lista de las propiedades psicosociales  de la actividad que se consideran primordiales para todos los tipos de disfunción de los usuarios de un Centro de Día. ( Norristown State Hospital; 13)

5.1. Propiedades de los materiales o herramientas 

Divididos en sus cualidades básicas tales como resistencia, flexibilidad, control o desorden.

Por ejemplo, en la actividad de psicomotricidad, viene especificado por el inicio de la actividad por el orden en la sala, el uso  de materiales dejados en cualquier lugar y la recogida posterior de los mismos por parte de los usuarios.

5.2. Complejidad de la actividad

Esta complejidad se puede graduar en el número de pasos y repeticiones requeridas. Posteriormente se podían ir complicando a medida que se lograsen los objetivos acordados.

Por ejemplo, en la parte de la relajación dentro de la psicomotricidad especifico cinco pasos básicos:

1. Un ambiente relajado: sin luz, música de cadencia lenta, sin ruidos.
2. Una posición cómoda: tumbados sobre una colchoneta, piernas ligeramente separadas, brazos a lo largo del cuerpo y ojos cerrados; o bien sentados, con toda la espalda apoyada sobre el respaldo y los ojos cerrados.
3. Respiración tranquila: "el aire entra por la nariz y sale por la boca".
4. Retirada de los problemas y preocupaciones: "todos ellos a la basura".
5. Despejemos la mente: " dejemos la mente en blanco". 
Repetidos semanalmente durante veinte sesiones y quincenal las otras veinte siguientes. Después de este tiempo ya hay usuarios que consiguen generalizar esta relajación a su vida diaria. 

5.3. Cantidad y tipo de directivas

Las cuales pueden ser orales, escritas, diagramas y demostraciones. Según varíen estas, las tareas y sus destrezas también se gradúan en función del tipo y cantidad de directrices expuestas. Para clarificar las diferencias de entendimiento entre  las consignas proporcionadas se pueden modificar el tipo de directivas. Es decir, si damos hojas escritas a algunos usuarios les pueden surgir dificultades en las tareas asignadas por el tipo de directiva y no por la complejidad de la tarea (sí tuviese alterado el área de comprensión escrita, por ejemplo). Si pasamos un vídeo, por otro lado, nos podemos encontrar con fatigas visuales o si conversamos solamente con los usuarios, nos podríamos tropezar con aburrimientos, o si explicamos con dibujos o diagramas en la actividad existe la posibilidad de chocar con resistencias a expresar ideas con los dibujos. 

En psicomotricidad utilizo directivas orales y mi persona como modelo que pueden seguir (técnica de moldeamiento). Con ello me aseguro el entendimiento de las consignas y la implicación directa de los participantes. 

5.4. Estructura y control inherentes

Las normas sociales vienen determinadas por la sociedad a la cual pertenecemos. En la práctica contemplamos como las normas del Centro de Día, de la institución o comunitarias se convierten en estructuras de control social inherentes a cada Centro de Día Por ejemplo, si en la actividad  de psicomotricidad, como norma de las actividades físicas del Centro de Día, se permite 15 minutos para cambiarse de ropa con el tiempo se convertirá en una estructura de control de cambio de ropa inherente a la actividad.

5.5. Predecibilidad de los resultados

Se trata de indicar el previsible éxito de la experiencia.
Por ejemplo, con una actividad ya consolidada y con una experiencia previa del profesional que la distribuya  podrá adelantar más fehacientemente los resultados de ese usuario en dicha actividad. En el caso de la psicomotricidad se puede predecir el grado de participación de los usuarios en la misma. De aquí radica la importancia de establecer objetivos realistas y consensuados.

5.6. Tipo de aprendizaje

Diferenciamos tres tipos de aprendizajes diferentes para la enseñanza de nuevas tareas y destrezas en las actividades ocupacionales; el nuevo aprendizaje (si antes no conocían ni habían practicado esa tarea específica), un aprendizaje antiguo( si conocía y había practicado anteriormente la tarea) y una adaptación de un aprendizaje antiguo (si conocía pero no dominaba la ejecución de dicha tarea). A nosotros la que mejor nos resulta es la adaptación de un aprendizaje, pues facilita el desarrollo de las tareas y destrezas requeridas en la actividad. Sin embargo, en los casos de aprendizaje antiguo nos hemos encontrado, en ocasiones, con situaciones complicadas ya que presentaban comportamientos muy instaurados difíciles de modificar, contrarios a las enseñanzas de las destrezas requeridas en las actividades ocupacionales. En los aprendizajes nuevos, a veces, se presentan dificultades iniciales ante el desconocimiento y angustia de los pacientes ante nuevas tareas.

Generalmente los usuarios provenientes de otros recursos comunitarios presentan una mayor adaptación a las actividades del Centro que aquellos que nunca han estado en Hospitales de Día, ni Centros de Día.

5.7. Toma de decisiones

La facultad de elegir entre diversas opciones ni debe llevarnos a ofrecerles demasiadas alternativas y provocar un bloqueo de pensamiento en el usuario, ni por el contrario a negar el derecho a decidir por sí mismo la tarea o destreza a desarrollar. Por lo cual, dependiendo de la actividad y del usuario, planteamos las siguientes recomendaciones generales:

Al inicio de la actividad plantear tres opciones a desarrollar, durante las sesiones procurar mantenerse en las decisiones adoptadas y al acabar la sesión preguntar abiertamente por la programación de la subsiguiente sesión, promocionando el acuerdo entre todos los participantes.

5.8. Promedio de atención

Entendido como aquel tiempo objetable que los usuarios del Centro de Día son capaces de permanecer atentos a los requisitos de la actividad cursada. Pueden presentar dispersiones de atención causados por sus déficits cognitivos propios de los Trastornos Mentales Severos.

Podríamos aconsejar un promedio de 45 minutos de atención directa, y una duración máxima de 1:30 minutos por actividad. En sesiones de una duración superior a los 45 minutos recomendamos dejar un período de descanso, bien activo( en un espacio y lugar destinado a su esparcimiento9), o bien pasivo, relajando las dificultades de la tarea en el intermedio de la actividad.

5.9. Interacción

La interacción se define como la diferentes formas de relacionarse entre sus participantes en el desempeño funcional  de la actividad ocupacional. Entre las que podemos destacar las siguientes, graduadas de menor a mayor dificultad: solitaria (si realiza la tarea de forma individual), paralela (si cada usuario trabaja de forma individual y además sus tareas son complementarias entre sí), por parejas, en grupo pequeño (hasta seis personas), grupo amplio, (entre doce y dieciocho); cooperación entre ellos (si existen tareas que requieren la colaboración conjunta de más de un usuario para su desempeño satisfactorio), y el hecho de compartir materiales y objetos.

En la actividad de psicomotricidad, hemos observado que la relación entre tarea, usuario y tipo de interacción es muy variable. Aconsejamos comenzar realizar interacciones solitarias  e ir subiendo paulatinamente de nivel de interacción según discurren las sesiones y se produzcan mejoras entre los asistentes.

5.10. Comunicación

Cuyas opciones son: no-verbal, cantidad, directrices orales, leídas y escritas. Sobre esta cualidad existen multitud de tratados, en mi caso, en la actividad de psicomotricidad, me dediqué a aumentar la oferta de signos y gestos propios de la comunicación no-verbal ofreciéndome como modelo propio.

5.11. Motivación

Tenemos  estas posibilidades: creativa, gratificante, estímulo intelectual, efectos sobre otras personas, relevancia para el espacio y los roles vitales.

El estudio de esta cualidad y su influencia el desempeño de las tareas ocupacionales es de una complejidad extrema. Continuando en el contexto de la actividad de la psicomotricidad, los pacientes que presentan sentimientos de cuidadores (de padres) suele funcionar la motivación tipo efecto sobre otras personas, para iniciar la actividad y favorecer su adaptación al grupo y al Centro usamos la motivación gratificante mediante juegos y relajación individual; la motivación creativa resulta interesante para la expresión corporal, la motivación de estímulo intelectual nos sirvió en los ejercicios de coordinación de movimientos individuales y por parejas; la motivación basada en los roles vitales y relevancia para el espacio no las hemos utilizado en esta actividad. Pero sí en la actividad de la vida diaria, para la motivación de los roles vitales. La motivación de la relevancia para el espacio se considera siempre en un ámbito más secundario y anexo al reconocimiento al lugar donde se desarrolla la actividad. 

5.12. Tiempo

Definido como la culminación de una actividad en un número prefijado de sesiones. Si el éxito es rápido, la gratificación posterior es inmediata y si el éxito es lento la gratificación se difiere en el tiempo. La prolongación en el tiempo de las actividades ocupacionales elimina gradualmente sus características rehabilitadoras y sus efectos gratificantes.

En el ámbito de Centros de Día los usuarios tienden a permanecer largos períodos de tiempo asistiendo, con lo cual la culminación de la actividad ocupacional se alarga; por este motivo recomendamos realizar cambios en el diseño de las actividades cada 2 o 3 temporadas, y mantener las capacidades rehabilitadoras de las actividades ocupacionales.

6. -REGLAS DE APRENDIZAJE DE BRUNER (1)
 

1. - Las actividades necesitan una secuencia sostenida, ser habituales y rutinarias.
2. - La actividad necesita un comienzo y un final que permita la determinación de éxito.
3. - Una actividad necesita ser apropiada para la edad, clase y sexo y requerir un mínimo de destrezas más allá de las 
      que se poseen.
4. - El enseñante requiere un modelo de trabajo para interactuar con el "aprendiz".
5. - Las situaciones tienen valores que demandan que uno se comporte de manera específica, en la  iglesia, en le 
      supermercado o en el cine. 
7. -PASOS BÁSICOS DE INSTRUCCIÓN DE UNA ACTIVIDAD (HOPKINS & TIFFANY, 7)
7.1. Preparación del usuario
 1. - Establecer una relación (confianza).
 2. - Conocer el grado de conocimiento de la actividad, previamente.
 3. - Comprometer al usuario en la actividad.
 4. - Colocar al usuario en una posición cómoda.
7.2. Presentación de la actividad
 5- Directrices verbales y proceso de demostración (diagramas o directrices escritas).
6- Presentación  de la instrucción lenta y pacientemente.
 7 - Enseñar el proceso paso a paso.
 8 - No enseñar más de lo que puede enseñarse por vez.
7.3. Ensayo del desempeño funcional 
 9.-  Desempeño coetáneo o inmediatamente posterior.
 10.- Corregir errores, en la medida de lo posible evitarlos antes.
 11.- Explicación del proceso por el usuario.
 12.- Repetición para asegurar su desempeño correcto.
7.4. Seguimiento 
 13.- Situar al usuario en otro lugar, casa o gimnasio o trabajo
 14.- Designar un acompañamiento
 15.- Verificar progresos
Aunque una vez estén memorizados estos pasos ya no recalamos en estos ítems para realizar nuestra práctica clínica, recomiendo su repaso y revisión para iluminarnos en nuestro camino de planificación de actividades si se oscurece con el quehacer cotidiano.

8. -ANÁLISIS DE UNA ACTIVIDAD

Este análisis está subdividido en cinco áreas ocupacionales motoras, sensoperceptivas, cognitivas, psicológicas y sociales. Y a su vez cada área en sus componentes ocupacionales más representativos: destrezas/ requerimientos  de la actividad, objetivos ( beneficios para los usuarios) y adaptaciones.
Dewey (2) habla del desarrollo de la naturaleza humana fundamentado desde la actividad humana que rige los hábitos ( definido como la modalidad de conducta eficiente y adaptada a un ambiente social) y la cual proporcionaría el conocimiento.
Igualmente el filósofo francés Etienne de Condillac (según describe Gómez Tolón; J; 4) habla del análisis para lograr la concepción de una cosa. Análisis entendido como la observación de las cualidades del objeto en orden sucesivo y secuencial. De esta argumentación podremos fundamentar el análisis de las actividades en función de sus componentes elementales para conocer sus características y poder  usarlas para tratar a los usuarios de los servicios.
A continuación pasar a desarrollar un cuadro como ejemplo del análisis de la Actividad de psicomotricidad en el Centro de Día. Este modelo está escogido según la propuesta del autor Simon;C.J.(17)
 
 
 
Motoras Requerimientos/ Provisión de la actividad Beneficios para el usuario Adaptaciones
Cambio de ropa de calle a ropa deportiva.
Ducha después de la actividad.
Vestirse con ropa limpia de calle.
Movilización todo el cuerpo.
Hábitos de higiene personal.
Coordinación dinámica general. 
Disminución de la ropa a cambiar.

Movilizaciones analíticas

sensoperceptivas Seguimiento del ritmo con la música.
Uso de diversos materiales (pelotas, aros, bancos, pañuelos y picas).
Conocimiento de las diferentes partes del cuerpo
Secuencias rítmicas
Habituación auditiva
Discriminación de colores, texturas, formas y tamaños.
Esquema corporal.
Marcar los sonidos, usar los ruidos corporales.
Enseñar los compases básicos.
Mostrar los colores básicos, formas y texturas.
Delimitar las fronteras corporales 
Cognitivos Directrices y consignas.

Aprendizaje de secuenciasde pasos y ejercicios 

Directrices orales o mediante modelos.
Memoria
Atención.
Concentración
Relajación
Técnicas de modelaje.Repetición.
Recordatorios.
Mantenimiento de estímulos motivadores.
Tipos de música de cadencia lenta.
Ambiente de la actividad
Psicológicas Actividad individual.Posibilidad de movimientos creativos
Responsabilidad sobre las tareas 
Aumento de la autonomía individual
Sensación de bienestar.
Expresión corporal.
Compromiso con las tareas 
Variación de la cantidad de la intervención.

Abordaje integral hacia cada usuario.
Multitud de ejemplos de movimientos corporales
Inhibición de algunas tareas. 

Sociales Cohesión grupalCoordinación entre los usuarios para los turnos de ducha y recogida de vestuarios  Normas de educación.
Habilidad para trabajar junto a otros compañeros.
Aumento de la tolerancia,
Variación dinámicas de grupo.Reparto de turnos y tareas.
Favorecimiento del conocimiento entre los integrantes del grupo.

9. -CONCLUSIONES. 

El análisis de una actividad ocupacional es a menudo tratado superficialmente por las planificaciones de las actividades aunque sea muy recomendado por los teóricos de nuestra profesión. Con este análisis pormenorizado pretendíamos dotar un instrumento válido como herramienta para planificar las dificultosas actividades realizadas en los Centros de Día de Salud Mental y aumentar la apreciación de las mismas  ante otros profesionales al estar dotadas de un cuerpo y metodología científica y no sólo del arte que nos ha venido caracterizando hasta estos días. 

Pensamos que la Terapia Ocupacional ha de evolucionar hacia una rigurosidad científica de la cual carecíamos en España y que su ausencia podría conducirnos hacia el desprestigio de nuestra bien amada profesión.

No todas las actividades llevadas a cabo en un Centro de Día de Salud Mental son terapéuticas ni propositivas, ni siquiera ocupacionales. Si cumpliesen todas ellas los requisitos marcados por los marcos de referencia y los postulados que aquí recogemos, la calidad de nuestro trabajo asistencial  se vería altamente recompensado

10. -AGRADECIMIENTOS

Quisiera reconocer la  gran aportación a este artículo del Comité Investigación y al de y Formación Continuada de San Juan de Dios, Servicios de Salud Mental., con sus revisiones  y sugerencias.

11. -BIBLIOGRAFÍA
1. Bruner,J. Toward a theory of instruction.Cambridge, MA.Belknap Press of Harvard University Press.1966.
2. Dewey J. Naturaleza humana y conducta.México: Fondo de Cultura Económico.1964.p163-164.
3. Dun, W. Sensory Integration. En NDT OT Instructor Course. Akron. Ohio. EEUU. 1987.
4. Gómez Tolón, J. Fundamentos metodológicos de la Terapia Ocupacional. 1ª ed. Zaragoza. Mira editores S.A. 1997.
5. Guzmán Bueno, S. La utilización de la actividad en el entorno de Salud Mental. Procedente de la I Jornada de exposiciones prácticas para Terapeutas Ocupacionales; 2001 Nov 16; Santa Coloma de Gramanet. Barcelona.
6. Hayes, R. Occupational Therapy in the treatment of  schizophrenia. Occupational Therapy in Mental Health, Vol.9(3) 1989.
7. Hopkins, H.L.; Smith, H.D.; Fundamentos teóricos y filosóficos actuales de Terapia Ocupacional. En: Willard and Spackman´s occupational therapy( 8ª ed). Madrid; 1998 .p58-91.
8. Hopkins , H.L.,& Tiffany, E.G. Occupational Therapy-Base in activity. En Hopkins, H.L., & Smith, H.D.,(Editores), Willard and Spackman´s occupational therapy (7ª ed). Philadelphia: J.B.Lipppincort.1998.p93-101.
9. Levy, L. Marco de referencia del modelo de ocupación humana. En Hopkins, H.L., & Smith, H.D.,(Editores), Willard and Spackman´s occupational therapy (7ª ed). Philadelphia: J.B.Lipppincort.1998.p76-79.
10. Levy, L. Marco de referencia psicodinámico. En Hopkins, H.L., & Smith, H.D.,(Editores), Willard and Spackman´s occupational therapy (8ª ed). Philadelphia: J.B.Lipppincort.1998.p81-85.
11. Mosey, A. Reconcilitation of universal issues:An Analytical frame of reference. En Mosey, A. Psichosocial components of Occupational Therapy. New York. Raven Press. 1986.
12. Mosey, A. Three frames of reference for mental health. Thotofare, NJ: Slack.
13. Norristown State Hospital, Occupational Therapy Departament. Activity Analysis, Norristown, PA: 1977.
14. Ochoa,S.; Usall, J.;Haro,J.M.; Araya,S.;Autonell, J.; Busquets, E.; Gost, A. Y grupo Nedes. Estudio comparativo de las necesidades de la esquizofrenia en función del género. Actas Españolas de Psiquiatría 2001;29(3):165-171.
15. Revisión Mayo 2000, International Comitee of Medical Journal Editors. Requisitos de uniformidad para manuscritos presentados a revistas biomédicas. En informaciones psiquiátricas Núm. 163, 1º trimestre 2001.
16. Simon, C.J. Marco de referencia de la integración sensorial. En Hopkins, H.L. y Smith,H.D.. Willard/Spackman Terapia Ocupacional.8ª ed. Madrid; Editorial Médico Panamericana, S.A; 1998.p 74-75.
17. Simon,C.J. Uso de la actividad y análisis de  la actividad. En Helen L.Hopkins y Helen D. Smith.Willard/Spackman Terapia Ocupacional.8ª ed. Madrid; Editorial Médico Panamericana, S.A; 1998.p 281-292.
 
 

 













 
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