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ARTÍCULOS

  GUÍA PRÁCTICA DE TERAPIA OCUPACIONAL EN ADULTOS CON TRAUMATISMO CRANEOENCEFÁLICO


 Adaptación al castellano de la publicación titulada originalmente: OCCUPATIONAL THERAPY PRACTICE GUIDELINES FOR ADULTS WITH TRAUMATIC BRAIN INJURY. Author: Mary Vining Radomski, MA, OTR. Copyright 1997 by the American Occupational Therapy Association, Inc.

Autores:
Marta García Peña mgciap@yahoo.es
Ángel Sánchez Cabeza angelsanchezu2@yahoo.es

Esta publicación ha sido diseñada con un formato de guía , pero no necesariamente dicta el tipo de asistencia para cada paciente a nivel particular. Puede no incluir todos los métodos apropiados que forman parte de la intervención. Pueden existir motivos razonables para no seguir las pautas indicadas en este documento. La decisión última respecto a la adecuación o no de los procedimientos indicados corresponde al terapeuta ocupacional en relación con las circunstancias individuales del paciente.


REFERENCIAS
-Fuentes de referencia
. Médico
. Profesionales no médicos
. Familia
. Afectado
- Base de referencia
. Disminución o pérdida de la capacidad funcional como consecuencia de un traumatismo craneoencefálico (TCE, en adelante) que limita la capacidad del paciente para realizar las actividades de la vida diaria (AVD, en adelante) , laborales y otras actividades productivas de forma segura.
-Premisa subyacente de referencia
. El tratamiento en Terapia Ocupacional (T.O., en adelante) tiene como finalidad fomentar el desempeño en una o más áreas de la vida del paciente (ver apartado anterior) dentro de un período razonable de tiempo.

EVALUACIÓN
Mediante diferentes pruebas como la entrevista, observación y otros test clínicos, se evalúan:
. la historia clínica del paciente, nivel funcional previo en AVD, trabajo y otras actividades productivas
. actividades funcionales que el paciente puede y no puede llevar a cabo
. necesidades del paciente y los familiares, planes y objetivos
. potencial de rehabilitación del paciente
. componentes subyacentes que originan déficits en la capacidad funcional
. factores contextuales que afectan el desempeño funcional del paciente (incluyendo: entorno, edad, estilo de vida)

PLAN ASISTENCIAL
Éste será desarrollado con el paciente y los familiares para determinar los objetivos del tratamiento.
. A corto plazo (actualizaciones semanales o quincenales)
. A largo plazo : resultados a nivel funcional

Nota: El porcentaje de recuperación varía de forma individual. Los mayores avances  suelen producirse principalmente en los 6 primeros meses desde la lesión cerebral, sin embargo, muchos pacientes continúan mejorando durante períodos de 1 a 6 años  después del TCE.


INTENSIDAD, FRECUENCIA Y DURACIÓN DEL TRATAMIENTO

- Unidades de hospitalización (fase aguda)*:
    . 15-60 minutos por sesión ***, de 5 a 7 días por semana
- Unidades de hospitalización (fase subaguda)*:
.  30-90 minutos por sesión ***, de 5 a 6 días por semana (de 1 a 3 meses)
- Centros de rehabilitación *:
. 90-120+ minutos por sesión diaria***, de 5 a 7 días por semana (de 3 a 6 semanas)
- Cuidados especializados de enfermería **:
    . 30-90 minutos por sesión diaria , de 3 a 5 días por semana (de 3 a 6 meses) ***
- Atención domiciliaria ( mediante empresa de servicios o práctica privada )**:
. 1-3 visitas por semana (de 1 a 6 meses)
- Unidades ambulatorias de rehabilitación **:
. 1 – 5 sesiones por semana (de 1 a 6 meses y de forma intermitente durante varios años después de la lesión)

 (*)    avances funcionales semanales
(**)   avances funcionales quincenales
(***)  el tratamiento puede implicar varias sesiones breves diarias


ALTA/ SEGUIMIENTO

Se procederá a dar el alta del tratamiento en una de estas situaciones:
-    Logro de los objetivos planteados
-    Estabilización de la situación clínica
-    No colaboración en el tratamiento
-    No se precisa prolongar el tratamiento en T.O.

En cuanto al seguimiento, entendido como una readmisión en T.O., puede ser consecuencia de cambios en el estado funcional, lugar de residencia, actividad laboral, cuidador o por intereses personales.



TERMINOLOGÍA UNIFORME EN TERAPIA OCUPACIONAL (*)

Áreas de desempeño/desarrollo
A.    Actividades de la vida diaria
1.    Cuidados de apariencia externa: peinado, maquillaje, afeitado, …
2.    Higiene oral
3.    Baño/ Ducha
4.    Uso de WC (higiene perineal)
5.    Vestido
6.    Alimentación (implica manejo de cubiertos)
7.    Manejo responsable de la medicación
8.    Educación para la salud
9.    Socialización
10.    Comunicación funcional
11.    Movilidad funcional
12.    Movilidad en contextos comunitarios
13.    Respuesta ante una emergencia
14.    Sexualidad

B.    Trabajo y Actividades productivas
1.    Manejo en el domicilio
a.    Cuidado de la ropa
b.    Hacer la colada
c.    Preparar la comida/ Fregar
d.    Compras
e.    Manejo del dinero
f.    Otras tareas domésticas (limpieza de la casa, planchar, …)
g.    Aspectos relacionados con la seguridad del hogar
2.    Cuidado de otros
3.    Actividades educativas
4.    Actividades vocacionales
a.    Valoración vocacional
b.    Acceso a un puesto de trabajo
c.    Desempeño de un puesto de trabajo
d.    Plan ante una situación de jubilación
e.    Participación en programas de voluntariado
C.    Actividades de ocio
1.    Valoración sobre actividades de ocio
2.    Realización de actividades de ocio

Componentes de desempeño/desarrollo
A.    Sensoriomotor
B.    Cognitivo
C.    Psicosocial

Contextos de desempeño/desarrollo
A.    Aspectos temporales
1.    Edad
2.    Proyecto de desarrollo
3.    Ciclo vital
4.    Situación de discapacidad y minusvalía
B.    Aspectos del entorno
1.    Físico
2.    Social
3.    Cultural
(*) American ccupational Therapy Association (1994). Uniform terminology for occupational therapy- Third edition. American  Journal of Occupational Therapy, 48, 1047-1059.


RECURSOS DE HOSPITALIZACIÓN Y AMBULATORIO:
 NIVELES DE EVALUACIÓN


Nivel I
Características del paciente:
-    Habitualmente presenta uno o más áreas afectadas.
-    Uno o más problemas funcionales con una severidad de mínima a moderada.
Tiempo medio: 30 minutos de forma individualizada con el paciente.
Ejemplos: Evaluación de un paciente:
-    Presenta alteraciones físicas del miembro superior y menores déficits en la realización de las AVD.
-    No puede ducharse o bañarse de forma independiente y segura.
-    Su familia comenta que el paciente es menos independiente en esta AVD respecto a su nivel previo (antes del traumatismo).


Nivel II
Características del paciente:
-    Habitualmente presenta dos o cuatro áreas afectadas.
-    Complejidad moderada de los déficits existentes.
Tiempo medio: 45 minutos de forma individualizada con el paciente.
Ejemplos: Evaluación de un paciente:
-    Presenta dificultad para vestirse, bañarse, movilidad funcional y aseo personal (uso de WC).
-    Precisa asistencia para desenvolverse de forma independiente en su domicilio y en su puesto de trabajo debido los déficits cognitivos existentes que interfieren en una realización segura de actividades de tipo instrumental  como el manejo de dinero así como la  realización  adecuada de su actividad laboral.


Nivel III
     Características del paciente:
-    Habitualmente presenta cinco o más áreas afectadas.
-    El daño cerebral es reciente en el tiempo (fase aguda).
Tiempo medio: 60 minutos de forma individualizada con el paciente.
 Ejemplos: Evaluación de un paciente con un TCE en fase aguda:
-    Presenta déficits en cinco o más áreas así como en los diferentes componentes  sensoriomotor, cognitivo y psicosocial.

Evaluación especializada
-    Conducción de vehículos
-    Capacidad funcional
-    Modificación del entorno (utilización de una unidad de control del entorno)
-    Sedestación y posicionamiento
-    Evaluación cognitiva y funcional
-    Deglución y alimentación


EJEMPLOS DE TÉCNICAS DE TRATAMIENTO

-    Técnicas compensatorias para la realización de las AVD
    Entrenamiento en el autocuidado
    Manejo en el domicilio (en relación a la seguridad del hogar)
    Adaptación del entorno
    Utilización segura de equipo adaptado
    Evaluación de la deglución y la alimentación
    Entrenamiento del cuidador

-    Técnicas de control del edema
Entrenamiento de la movilidad funcional
Entrenamiento de ajuste y adaptación visual
Entrenamiento perceptivo
Entrenamiento del control motor
Tareas de coordinación
Técnicas de transferencia y control de la carga (peso)
Técnicas de automovilización
Técnicas de facilitación neuromuscular
Movilización articular

-    Reentrenamiento cognitivo
Estrategias compensatorias
Modificación conductual
Evaluación del estado neuroconductual

-    Evaluación prevocacional
Adaptación de la vivienda y el puesto de trabajo
Entrenamiento en la conducción de vehículos
Entrenamiento de la movilidad  en silla de ruedas

-    Aplicación de férulas u ortesis de miembro superior
Aplicación de férulas u ortesis de miembro inferior
Asesoramiento, diseño y realización de ortesis
Verificación de la correcta adecuación y utilización de ortesis

-    Electroterapia
Termoterapia
Crioterapia

- Otro procedimiento o servicio médico/ rehabilitador no incluido en lista



¿QUÉ ES LA TERAPIA OCUPACIONAL?


La base filosófica de la Terapia Ocupacional

El hombre es un ser activo cuyo desarrollo se encuentra influenciado por la actividad propositiva. A través de su capacidad para la motivación intrínseca, los seres humanos son capaces de influir sobre su salud física y mental así como en su entorno físico y social a través de la actividad con un propósito. La vida humana implica un proceso de continua adaptación. La adaptación es un cambio que conlleva la supervivencia y la actualización del propio individuo. Factores biológicos, psicológicos y medioambientales pueden interrumpir el proceso de adaptación en cualquier momento del ciclo vital. Cuando este proceso de adaptación se ve alterado puede acontecer la disfunción. La actividad propositiva facilita el proceso de adaptación.
“La Terapia Ocupacional se basa en la creencia de que la actividad propositiva (actividad ocupacional), donde se incluyen factores interpersonales y del entorno, puede utilizarse para prevenir y mediar sobre la disfunción y  lograr la mayor adaptación posible. Cuando el terapeuta ocupacional utiliza la actividad incluye un doble propósito: intrínseco y terapéutico” (AOTA, 1979, p.785).

Campo de intervención: La Función

Desde 1917, la terapia ocupacional ha centrado sus esfuerzos  para fomentar y/o favorecer la mejora funcional especialmente en aquellas personas donde se encuentra alterada la habilidad para realizar una acción o actividad considerada necesaria para sus vidas diarias. A través del esfuerzo conjunto del paciente y el terapeuta, son identificadas las dificultades y  capacidades como punto de partida para llevar a cabo las intervenciones terapéuticas , pautas para el correcto manejo (educación para familiares y pacientes) así como adaptaciones del entorno, dentro de un plan de tratamiento con los objetivos correspondientes (Law & Baum, 1994). La terapia ocupacional contribuye de manera específica a la realización de aquellas actividades significativas para el individuo lo que implica favorecer las condiciones de seguridad e independencia  para llevar a cabo las mismas así como optimizar el desempeño ocupacional y, por lo tanto, la función. (AOTA, 1995ª, 1019-1020).


Terapia Ocupacional

La terapia ocupacional implica la utilización de la actividad propositiva diseñada para optimizar la capacidad funcional y, por tanto, promover la salud, prevenir  la  deficiencia y/o discapacidad así como aumentar o mantener el mayor nivel posible de independencia de un individuo, teniendo en cuenta distintos campos de aplicación de la terapia ocupacional como: enfermedad mental, problemas de aprendizaje, discapacidad física , etc. Esta intervención incluye la evaluación mediante observación clínica estructurada así como a través de la administración de pruebas estandarizadas y no estandarizadas.

La terapia ocupacional tiene, entre otras, las siguientes competencias:
1. evaluación y tratamiento con el individuo (paciente/ cliente) , la familia u otros allegados

2. diseño de un plan de intervención dirigido con la finalidad de mantener y/o mejorar las capacidades necesarias para la vida diaria, incluyendo habilidades de autocuidado y actividades que impliquen la interacción social con otras personas y el entorno,  incluyendo contextos prevocacionales,  de ocio y  tiempo libre

3. optimización del funcionamiento neuromuscular, sensitivomotor,  orofacial, perceptivo, así como, otros componentes a nivel cognitivo, emocional y psicosocial

4.    programas de educación a nivel individual  y familiar (donde están incluidos cuidadores y/o allegados) con la finalidad de favorecer  una correcta continuidad de la intervención realizada .

Asimismo,  es necesario indicar otro tipo de servicios que forman parte de la tecnología de la rehabilitación (también llamada tecnología asistente o de apoyo) como el asesoramiento, diseño, adaptación y entrenamiento en la utilización de ayudas técnicas, dispositivos ortésicos y protésicos; la aplicación de los principios ergonómicos a diferentes contextos; la modificación del entorno para fomentar un mejor desempeño funcional. (AOTA, 1994ª, pp. 1072-1073).


ÍNDICE      


Introducción
    Finalidad y utilización de esta publicación

    Terminología empleada por los Profesionales de la Terapia Ocupacional

Traumatismo Craneoencefálico
    Definición, Etiología e Incidencia

    Recursos: Intensidad, Frecuencia y Duración

    Recursos de hospitalización
        Intensidad, frecuencia y duración

    Recursos ambulatorios (extrahospitalarios)
        Intensidad, frecuencia y duración

    Atención domiciliaria

    Derivación al departamento de Terapia Ocupacional

    Evaluación
        Áreas
        Componentes
        Contextos

    Objetivos y Plan de tratamiento

    Terminología en Terapia Ocupacional

    Tratamiento
        Estado 1: Escala Rancho Niveles I, II, III
        Estado 2:  Escala Rancho Niveles IV, V, VI
            Componentes sensoriomotor y cognitivo
        Estado 3: Escala Rancho VII, VIII
            Componentes cognitivo y emocional (psicosocial)

    Enfoques y técnicas empleadas en el tratamiento
        Programas de educación para las familias y/o cuidadores
        Adaptación del entorno
        Tecnología de la rehabilitación o de apoyo (ayudas técnicas)
        Evaluación y entrenamiento en la conducción de vehículos

    Plan de alta

    Medición de resultados

    Seguimiento

    Referencias bibliográficas

INTRODUCCIÓN

Finalidad y utilización de esta publicación

Esta guía ha sido realizada  para dar respuesta a los cambios existentes en el sistema de salud de Estados Unidos. Puede ser una herramienta útil para mejorar la calidad de la atención sanitaria, aumentar la satisfacción del usuario, promover una adecuada utilización de los recursos sanitarios disponibles, y, si es posible, reducir costes. La Asociación Americana de Terapeutas Ocupacionales (AOTA), representa a más de 59.000 terapeutas ocupacionales, asistentes de de T.O. así como estudiantes de T.O. (cifras de 1997),y, tiene, entre otros objetivos, promover un sistema de salud más accesible y de mayor calidad. Es la intención de la Asociación, a través de documento, establecer una referencia de ayuda tanto para sus miembros como para todos aquellos organismos de carácter sociosanitario relacionados con el funcionamiento de servicios de terapia ocupacional.

La siguiente descripción ofrece una visión general de la intervención de la T.O. en un TCE. El diseño de este documento define la evaluación, frecuencia y duración del tratamiento, dentro de un código deontológico inherente a la práctica clínica profesional.


Terminología utilizada por los Profesionales de la Terapia Ocupacional

A lo largo de este documento, se utilizará nomenclatura específica a esta profesión como algunos de los términos, utilizados frecuentemente en esta publicación, y que se indican a  continuación:
Áreas de desempeño/desarrollo : incluyen actividades de la vida diaria (AVD), laborales y otras actividades productivas y de ocio.

Componentes de desempeño/desarrollo: son los prerrequisitos necesarios para poder realizar las actividades anteriormente mencionadas. Por ejemplo, control postural, coordinación,  atención, resolución de problemas, etc.

Contextos de desempeño/desarrollo: constituyen las situaciones o conjunto de variables que puede influir en la capacidad de ejecución de una actividad. Los contextos pueden implicar aspectos temporales, como la edad, al igual que factores del entorno físico, social y cultural.

La función dentro de las áreas del desempeño constituye el objetivo prioritario en T.O. Los componentes de desempeño se consideran principalmente cuando limitan o dificultan de forma directa la función en las áreas de desempeño. Áreas y componentes deben ser integrados dentro de unos contextos donde se van a realizar. El objetivo del  tratamiento en T.O. es poder modificar (realizar cambios) en los componentes y/o contextos para que la persona pueda funcionar en las áreas de desempeño. Cuando los cambios en los componentes o contextos no son posibles, el terapeuta ocupacional enseña al paciente técnicas compensatorias. El propósito del entrenamiento de técnicas compensatorias es permitir al individuo llevar a cabo las áreas de desempeño, en definitiva las AVD, a pesar de la existencia de deficiencia, discapacidad y minusvalía.
       
                 

TRAUMATISMO CRANEOENCEFÁLICO

Definición, Etiología e Incidencia

El TCE se produce habitualmente por el impacto que sufre la cabeza debido a un golpe directo o por movimientos repentinos producidos por los impactos de otras partes del cuerpo (Scott &  Dow, 1995). El daño cerebral traumático puede ser difuso, localizado o ambos y factores como la localización de la lesión cerebral están relacionados con el grado de severidad de la lesión (Scott & Dow). Las alteraciones más frecuentes de una lesión cerebral incluyen: déficits del control motor (hemiplejía, ataxia, trastornos de la sensibilidad, …), visión (Warren, 1993), y cognición (atención,memoria, lenguaje, percepción y funciones ejecutivas) (Giles, 1992). Asimismo, la falta de conciencia de las limitaciones aparece frecuentemente asociada  al TCE   (Prigatano, 1989). Este conjunto de alteraciones, especialmente los déficit cognitivos y conductuales indicados constituyen un factor de pronóstico esencial respecto a la situación funcional (Kapplan & Corrigan, 1994) y representan uno de los mayores obstáculos para una reintegración comunitaria con éxito después del daño cerebral (Eames, 1992).

La incidencia de TCE representa un coste significativo para la sociedad norteamericana en términos de pérdida de vida y discapacidad crónica. La Asociación Americana de Daño Cerebral (1995) estima que además de las 56.000 muertes anuales a consecuencia de un TCE, aproximadamente 300.000 afectados son hospitalizados, 99.000 con lesión cerebral moderada o severa con una situación de invalidez permanente. El TCE afecta de manera desproporcionada a la población joven entre 15 y 24 años lo que además implica una reducción significativa de la capacidad potencial para realizar una actividad laboral.

Recursos: Intensidad, Frecuencia y Duración

La intervención de la  T.O. puede tener lugar en diferentes servicios. El tratamiento puede ser realizado de forma individual o grupal, dependiendo de las necesidades del paciente y los objetivos del tratamiento. El recurso más adecuado dependerá de variables como la fase de evolución y severidad de la lesión, el tipo de tratamiento (cuáles y cuántos) que se precisan, el tipo de apoyo familiar y social del paciente. La duración del tratamiento en terapia ocupacional y los resultados funcionales del mismo variarán de acuerdo a diversos factores como son la severidad de la lesión, la presencia o ausencia de múltiples circunstancias que influyen en la capacidad funcional, el entorno en el que vive el paciente así como la motivación del paciente y sus familiares en relación con los objetivos de independencia.
Heinemann et al (1990) sugiere que el grado de recuperación de los afectados por una lesión cerebral de carácter moderado o severo transcurre a lo largo de tres etapas que pueden prolongarse hasta 6 años. La duración tan prolongada de este proceso explica la necesidad de plantearse varios y específicos servicios (aunque algunos de ellos sean utilizados de forma intermitente) durante meses e incluso años después del daño cerebral.

En una primera etapa , que generalmente suele durar varios días o semanas ,el paciente se encuentra en un estado de coma y es preciso el soporte físico. Habitualmente, los pacientes suelen conseguir los mayores avances físicos durante una segunda etapa al igual que las respuestas al entorno que les rodea van siendo más apropiadas de forma progresiva y suele coincidir con la resolución  del período de amnesia postraumática (APT). Esta segunda etapa generalmente supone un período de tiempo aproximado de entre 3 y 6 meses después de la lesión . Respecto a la tercera etapa, los avances suelen producirse más lentamente y de forma menos significativa que en la etapa anterior, asimismo son los déficits cognitivos y conductuales los que adquieren una mayor relevancia. Aunque, como ya se ha indicado anteriormente, los logros puedan ser más significativos durante los 6 primeros meses del proceso, es necesario indicar que la capacidad de mejora a nivel físico, cognitivo, conductual , etc puede continuar durante períodos que pueden variar entre 1 y 6 años después del daño cerebral (Heinemann et al, 1990, p.28).

Recursos de hospitalización

Intensidad, Frecuencia y Duración

. Unidades de hospitalización (fase aguda): Los servicios de T.O. suelen intervenir frecuentemente a este nivel incluso antes de que el paciente tenga una situación médica estable (Scott & Dow, 1995). La duración del tratamiento en fase aguda suele oscilar entre 15 minutos y una hora con una frecuencia de 5 a 7 días por semana, dependiendo de la situación clínica del paciente. En fases tempranas, terapia intensiva se ha asociado a una disminución en tiempo total del proceso de rehabilitación y a mayores niveles cognitivos al alta (Mackay, Bernstein, Chapman, Morgan, &Milazzo, 1992).

. Unidades de hospitalización (fase subaguda): En este recurso los servicios terapéuticos ofrecidos son de mayor intensidad que los cuidados especializados de enfermería pero menos que en los centros de rehabilitación (Walker, Kreutzer, & Witol, 1996). Ofrecen servicios de rehabilitación integral con evaluaciones continuadas sobre la evolución clínica así como sobre el plan de tratamiento realizado. En ocasiones, este tipo de recurso puede servir de enlace entre las unidades anteriores y el domicilio del paciente. La duración de las sesiones varía entre 30 y 90 minutos, con una frecuencia de 5 ó 6 días por semana. Asimismo, la duración del tratamiento en este recurso, generalmente depende de si se producen avances continuados en el paciente , pero habitualmente el tiempo medio de estancia oscila entre 1 y 3 meses.

. Centros de rehabilitación: La atención prestada en este servicio es más intensiva en relación con la duración del tratamiento diario (una hora y media, dos horas, o más), con una frecuencia de 5 a 7 veces por semana. El objetivo fundamental del programa de rehabilitación se basa en la readquisición de capacidades funcionales de autocuidado y así como fomentar la independencia en orden a optimizar la reintegración en su domicilio y en su comunidad. La duración del tratamiento en este recurso oscila entre 3 y 6 semanas.

. Cuidados especializados de enfermería: Este tipo de servicios se destinan a aquellos pacientes que no pueden adaptarse a los requisitos (nivel de intensidad de los tratamientos) de los recursos anteriores pero existe capacidad potencial de mejora especialmente a nivel funcional. Este recurso puede facilitar el regreso al domicilio del paciente al finalizar la fase de hospitalización. La derivación a T.O. se realiza con el objetivo de optimizar el nivel de independencia. Debido a que la intervención por parte de los terapeutas ocupacionales en este recurso se lleva a cabo de forma más intermitente que en otros servicios, es primordial una colaboración muy estrecha con el personal de enfermería. La frecuencia de los servicios de T.O. oscila entre  3 y 5 días por semana con sesiones que oscilan entre los 30 y 90 minutos diarios durante períodos que van de 3 a 6 meses.


Recursos ambulatorios

Intensidad, frecuencia y duración

El tipo de asistencia de estos servicios va dirigida a aquellos pacientes que tienen una adecuada movilidad funcional para acudir a los mismos.

Los programas de rehabilitación ambulatoria habitualmente realizan una intervención especializada  en  alteraciones más complejas a nivel cognitivo, conductual y social que dificultan o limitan la reintegración comunitaria (Cope, Cole, Hall & Barken, 1991).

Por lo tanto, el objetivo fundamental de estos programas es optimizar los avances relacionados con el desempeño de una vida independiente incluyendo el ámbito laboral  (Johnston & Lewis, 1991; Malec, Schafer & Jacket, 1992).  La frecuencia semanal de tratamiento oscila entre 1 y 5 veces por semana. La duración aproximada del tratamiento varía de 1 a 6 meses.  Asimismo, este tipo de recurso se plantea como un  paso intermedio para favorecer de forma progresiva una mayor reintegración social a largo plazo, ya que es necesario considerar que la mayoría de los pacientes con daño cerebral adquirido tienen dificultades en la transferencia de los aprendizajes, y por lo tanto, en la generalización de los mismos especialmente en situaciones o contextos novedosos de la vida diaria (Glisky & Schacter, 1988).

Atención domiciliaria

Las empresas o agencias de atención a domicilio constituyen un recurso de utilidad en aquellos casos donde la vivienda del afectado ofrece unas  condiciones apropiadas de seguridad para el día a día y/o se dispone de un apoyo familiar adecuado. Este servicio puede ser una alternativa a los centros de rehabilitación. Uno de los objetivos principales de los servicios de T.O domiciliaria es facilitar la transición al hogar a través de un tratamiento continuado de 1 a 3 visitas por semana. La duración aproximada del tratamiento varía entre 1 y 6 meses.

Derivación al departamento de Terapia Ocupacional

La derivación a T.O. puede ser realizada a través de los diferentes profesionales sanitarios, así como a petición de la familia del afectado o por él mismo. Como se ha indicado anteriormente en este documento, será necesario valorar aspectos como el nivel de independencia en las AVD, así como otras áreas de desempeño ocupacional como las actividades laborales, de ocio y otras actividades productivas.
Cuando un paciente es remitido a T.O. para una evaluación específica , el profesional tendrá que determinar primeramente si dicha derivación es pertinente. Una vez que se confirma dicha situación, será necesario considerar los siguientes aspectos:

-    Revisión de la información oral y escrita correspondiente al paciente
-    Identificación de las actividades funcionales que el paciente puede y no puede llevar a cabo indicando las dificultades existentes
-    Tener disponible un breve resumen de la historia clínica del paciente
-    Determinar las necesidades y planes del paciente y sus familiares


Evaluación

Áreas de desempeño

Incluyen: AVD, actividad/es laboral/es y otras actividades productivas y actividades de ocio.

Las limitaciones o dificultades en las áreas del desempeño están directamente relacionadas con alteraciones existentes en los componentes del desempeño ( a nivel sensoriomotor, cognitivo y psicosocial) o en factores contextuales. En el caso de los afectados por un DCA ambas variables influyen mutuamente.

Componentes de desempeño

Tomando como punto de partida las limitaciones existentes en las áreas de desempeño, el profesional establece diversas hipótesis para determinar de manera específica los componentes del desempeño implicados al evaluar a cada paciente. Dichos componentes se clasifican en tres grupos: sensoriomotor, cognitivo y psicosocial.

Por ejemplo, cuando un paciente no es independiente para la actividad del vestido (área del desempeño) es necesario identificar aquellos componentes del desempeño directamente relacionados con esta situación. Los pacientes afectados por un DCA suelen presentar alteraciones asociadas en los componentes mencionados, por ejemplo, paresia en una o más extremidades, disminución de la capacidad atencional , trastornos perceptivos (p.ej: heminegligencia).

El terapeuta ocupacional selecciona diferentes pruebas específicas de evaluación para precisar la implicación de estos déficits en el desempeño funcional en su vida diaria. Dicha evaluación tendrá una duración variable en función de variables como el número, severidad y complejidad de los déficits y limitaciones existentes así como de las características del recurso.

Contextos de desempeño

La evaluación de la función se encuentra directamente influenciada por las características de los contextos en donde se lleva a cabo la actividad, es decir, los diferentes entornos vinculados a la realización de la actividad , no sólo el medio físico circundante sino también los aspectos socioculturales del contexto donde el individuo actúa. Estos factores deben ser considerados de forma prioritaria por el terapeuta ocupacional a la hora de establecer  los objetivos y planes de tratamiento.

Objetivos y Plan de tratamiento

Una vez analizados los resultados de la evaluación, el terapeuta ocupacional colabora con el paciente y su familia para establecer los objetivos y el plan de tratamiento. Los objetivos a corto y medio plazo deben reflejar la capacidad potencial del paciente en relación con su recuperación, y deben incluir los factores contextuales específicos (edad, entorno comunitario, aspectos culturales) anteriormente comentados y que son de máxima importancia a posteriori tanto para el individuo como para sus familiares.



Tabla 1
Terminología uniforme de Terapia Ocupacional.

Áreas de desempeño/desarrollo.

Actividades de la Vida Diaria:

Aseo personal, baño/ducha, higiene oral, higiene perineal, vestido, alimentación, deglución, medicación, mantenimiento del estado de salud, socialización, comunicación funcional, movilidad funcional, respuestas de emergencia, expresión sexual (conducta).

Trabajo y actividades productivas:

Cuidado de la casa: cuidado de la ropa, limpieza, preparación de alimentos y limpieza, manejo de dinero, realización de compras, mantenimiento del hogar, procedimientos de seguridad, cuidado de otros, actividades educativas, actividades laborales: exploración vocacional, adquisición de empleo, trabajo y  desarrollo de empleo , planificación de la jubilación.

Actividades de ocio:

Exploración de ocio, componentes del ocio.

Componentes de desarrollo/desempeño.

Sensoriomotor:

Sensorial: conciencia sensorial, procesamiento sensorial, tactil, propioceptiva, vestibular, visual, auditiva, gustativa, olfatoria: Procesamiento perceptivo, esterognosia, cinestesia, respuesta al dolor, esquema corporal, discriminación derecha-izquierda, constancia de la forma, posición en el espacio, figuras incompletas, figura-fondo, percepción de profundidad, relaciones espaciales, orientación topográfica.

Neuromusculoesquelético: reflejos, rango de movimiento, tono muscular, fuerza, resistencia, control postural, alineación postural, integridad de los tejidos blandos.

Motor: coordinación grosera, cruze de la línea media, lateralidad, integración bilateral, control motor, praxis, coordinación fina, destreza, integración visuo-motora, control oral motor.


Componentes cognitivos y de integración cognitiva:

Nivel de alerta (Arousal), orientación , reconocimiento, nivel y rango de atención, iniciación de actividades (iniciativa), terminación de actividad, memoria, secuenciación, categorización, elaboración de conceptos, operaciones espaciales, resolución de problemas, aprendizaje y generalización.

Componentes psicológicos y habilidades psicosociales.
Valores psicológicos, intereses, concepto de si mismo; rol social, conducta social, habilides sociales interpersonales, expresión de si mismo, habilidades de autocontrol, manejo de habilidades, control del tiempo.

Contextos de desarrollo/desempeño.

Aspectos temporales:
Edad, estado o fase de desarrollo, ciclo de vida y estado de discapacidad.
Aspectos medio-ambientales:
Físico, social y cultural.

**Adaptado de Terminología Uniforme para Terapia Ocupacional, 1994b.



Tratamiento:

La intervención es apropiada cuando existen posibilidades de recuperación para la mejora del nivel de independencia funcional del paciente a través del tratamiento de terapia ocupacional. Los objetivos de tratamiento en terapia ocupacional están orientados a las secuelas físicas, cognitivas y psicosociales de la lesión cerebral. Los objetivos a largo plazo cuantifican los niveles esperados de independencia en las áreas de desarrollo de cuidado personal (AVD básicas), trabajo y ocio. Los objetivos a corto plazo y el tratamiento son reevaluados continuamente, así como los progresos a través del proceso de recuperación.

El Nivel de Funcionamiento Cognitivo del Rancho Los Amigos (Malkamus, Booth & Kodimer, 1980) ilustra la evolución cognitiva por la que va pasando el paciente con daño cerebral a través del proceso de rehabilitación. Obviamente, hay enormes diferencias entre los sujetos desde el inicio hasta el final del tratamiento. Estos ocho niveles generalmente describen las respuestas del paciente a estímulos o/y el entorno. (Scott & Dow,1995): Los niveles I, II y III describen a un sujeto en varios grados de coma; los niveles IV,V y VI describen un paciente que se encuentra alerta pero experimenta varios grados de confusión; y los niveles VII y VIII se caracterizan por reflejar un paciente con problemas de memoria, conciencia de déficits, o/y funciones ejecutivas (Malkamus et al.) (El apéndice B detalla con mayor precisión estos niveles de la escala).

En esta publicación, Heinemann y col. (1990), utilizan tres estadios de recuperación de esta escala para estructurar la descripción de los objetivos y del tratamiento. Para cada fase, se incluye una descripción general de la intervención, con objetivos de tratamiento a corto plazo para las areas de desempeño donde se han detectados déficits o/y alteraciones contextuales.


Estadio 1:
Coma (Niveles I,II,III del Rancho Los Amigos).

Cuando el paciente que ha sufrido daño cerebral comienza a salir del coma la intervención en Terapia Ocupacional va dirigida a los componentes sensoriomotores y cognitivos relacionados con el tono muscular, el posicionamiento, la estimulación, y la educación de la familia (Scott & Dow, 1995). Los profesionales utilizan una amplia variedad de ayudas técnicas y sistemas de posicionamiento para optimizar el nivel de alerta del paciente y evitar en la medida de lo posible la aparición de contracturas, retracciones y la presencia de tono muscular anormal. La estimulación sensorial organizada y la orientación a la realidad constituyen parte de la evaluación con el fin de promover de manera consistente y localizada respuestas a una variedad de estímulos. En la siguiente tabla se muestran dos objetivos de la intervención en esta fase del tratamiento.


Tabla: Ejemplo de objetivos de tratamiento en el estadio 1, incluye:

*Deglución y alimentación (procesamiento sensorial, y alineación postural):
El paciente mantendrá una posición adecuada utilizando un sistema de sedestación durante 15 minutos BID en la sesión de terapia ocupacional para el tratamiento del acto de comer.

*Comunicación funcional (procesamiento sensorial):
El paciente localizará las respuestas en menos de 10 segundos tras la presentación de estímulos auditivos, olfativos, visuales y cinestésicos al menos el 50% del tiempo en la preparación para el uso de un tablero de comunicación.


Estadio 2:
Confuso; aumentando los objetivos propositivos (Niveles IV,V,VI).

En este punto de la rehabilitación, el paciente es cuando muestra mayor grado de recuperación de los déficits físicos y cognitivos (Heinemann et al., 1990). Para los pacientes que se encuentran en un nivel IV, los profesionales tienen como objetivo prioritario la disminución del grado de agitación y agresividad, minimizando la sobre estimulación y la confusión en el entorno físico del paciente. Dado que la mayoría de las conductas del paciente en esta fase no son propositivas y su grado de atención es muy pequeño, el terapeuta ocupacional ayuda al paciente a realizar tareas sencillas y repetitivas de carácter sensoriomotor y secuencias familiares de actividades de la vida diaria. (Giles, Ridley, Dill & Frye, 1997).

Cuando el paciente se encuentra entre los niveles V y VI comienza a ser capaz de seguir instrucciones, mantener la atención, demostrar conductas relacionadas con un objetivo y la interacción terapeutica de enseñanza-aprendizaje entre el paciente y el terapeuta puede verse más próxima a suceder (Abreu & Toglia, 1987). La intervención va principalmente dirigida a los componentes sensoriomotores y cognitivos y a la ayuda del paciente para aplicar este tipo de habilidades en las áreas específicas de desarrollo/desempeño.


*Componentes sensoriomotores.

Para alcanzar la independencia en la realización de las actividades de la vida diaria, trabajo y ocio, el paciente debe saber compensar los déficits fisicos asociados a la lesión cerebral. Como parte de la terapia ocupacional, un paciente podría aprender como manejar una silla de ruedas y saber realizar las transferencias de la cama a la silla de ruedas. El paciente realizará ejercicios y actividades diseñadas para mejorar la fuerza, coordinación y equilibrio. Los pacientes con déficits visuales principalmente (asociado con alteraciones en su campo visual o la motilidad ocular) podrían desarrollar actividades que conlleven una mayor conciencia sobre sus limitaciones con el fin de compensar dichos déficits y para aumentar la eficacia de su escaneo visual (Bouska, 1991). Como ejemplos, de objetivos de tratamiento serían los siguientes:

Ejemplos de objetivos de tratamiento en el estadio 2, incluye:

*Movilidad funcional (control postural, control motor):
El paciente se desplazará y llegará a sentarse con mínima asistencia en la preparación de la actividad del vestido.

*Alimentación (visual):
El paciente necesitará sólo ocasionalmente ayudas generales para compensar los déficits del campo visual durante la actividad de alimentación.

*Baño / Vestido (resistencia, control postural, nivel de atención, secuenciación):
El paciente demostrará mejora en la resistencia del mm.ss tal que sea capaz de bañarse y vestirse de manera independiente en menos de 30 minutos, requiriendo no más de 5 minutos de descanso.

Componentes cognitivos y de integración cognitiva.

Los profesionales utilizan actividades funcionales (AVD) y ejercicios propositivos para la mejora de las capacidades cognitivas del paciente. El paciente es enseñado a utilizar estímulos del entorno (como calendarios) o ayudas técnicas para la memoria (como agendas o blocks de notas) para compensar los problemas de orientación y memoria. Se entrenará al paciente a la readquisición de la capacidad para mantener y variar el nivel de atención mediante la manipulación de distractores externos (entorno) durante las actividades terapéuticas.

 Las recomendaciones para el alta se establecerán basadas en la capacidad  para iniciar adecuadamente, secuenciar y llevar a cabo las tareas de la vida cotidiana.


Ejemplos de objetivos de tratamiento para los componentes cognitivos y de integración cognitiva, incluyen:

*Preparación de alimentos (nivel de atención, secuenciación):
El paciente será capaz de seguir cinco instrucciones escritas en un orden adecuado para preparar una comida fría con no más de tres ayudas para la corrección de la tarea.

*Auto-cuidado (orientación ,iniciación y memoria):
El paciente iniciará como referencia el uso de su agenda para contestar las preguntas relacionadas con las actividades que ha llevado a cabo los días previos sin más ayuda.

*Cuidado de la ropa (nivel de atención, memoria, secuenciación ,resolución de problemas):
El paciente demostrará su capacidad para el cuidado de su ropa (coger, doblar y colgar) cuando sea entrenado con menos de dos ayudas para completar la actividad en presencia de distractores externos moderados en el entorno.


Estadío 3:
Rehabilitación cognitivo-conductual (Niveles VII, VIII).

A menudo los pacientes presentan secuelas cognitivas, emocionales y psicosociales que requieren de tratamiento continuo o intermitente durante meses o años tras la lesión inicial (Klonoff, Snow y Costa, 1986). Estudios longitudinales han mostrado que estos déficits limitan en gran medida la reintegración social y la vuelta al empleo de este tipo de pacientes (Klonoff,et al.; Rappaport, Herrero-Backe, & Rappaport, 1989).
En esta fase de recuperación ,la mayoría de los pacientes son dados de alta de las unidades de hospitalización y viven con poca o ninguna supervisión en su comunidad. La intervención de la terapia ocupacional podría incluir cursos breves de tratamiento para la resolución de problemas específicos (tales como olvidarse el tomar la medicación) o más intensivos como parte de programas interdisciplinares para evaluar la amplia variedad de déficits que, por ejemplo podrían interferir con el retorno al trabajo. Típicamente en este punto, la mayoría de los déficits físicos están resueltos o compensados, por lo que los componentes cognitivos y psicosociales/psicológicos son los que mayor importancia adquieren para tareas como la conducción de vehículos, el retorno al trabajo, recuperación de roles sociales importantes, y llevar a cabo actividades de ocio.


Componentes cognitivos y de integración cognitiva:

Durante las primeras fases del tratamiento, la terapia ocupacional enfatiza la recuperación de las capacidades cognitivas afectas. Posteriormente la rehabilitación, sin embargo, enfatiza la compensación de los déficits que probablemente permanecerán como secuelas. Los pacientes reciben tratamiento para reestablecer sus rutinas diarias y sus roles personales ( Davis & Radomski, 1989) y para diseñar y aplicar técnicas compensatorias para los déficits de memoria (Sohlberg & Mateer, 1989). Los pacientes también pueden desarrollar nuevas actividades (Dougherty & Radomski, 1993) durante la terapia para aumentar su propia conciencia y adquirir nuevos hábitos y estrategias para la resolución de problemas que le pueden hacer ser competente como padre, compañero, y trabajador.

Ejemplos de objetivos de tratamiento para los componentes cognitivos y de integración cognitiva, incluyen:

*Toma de la medicación (memoria):
El paciente será capaz de tomar la medicación independientemente (de acuerdo al programa preescrito) utilizando un pastillero , reloj con alarma y un horario de tomas.

*Manejo del hogar (iniciación y terminación de una actividad, memoria y secuenciación):
El paciente iniciará y llevará a cabo las tareas de casa utilizando una lista de tareas y su agenda con no más ayuda de las dos mencionadas anteriormente.

*Actividades de trabajo y productividad (secuenciación, elaboración de conceptos, resolución de problemas).
El paciente empleará el análisis y las técnicas de planificación con ayuda mínima del terapeuta para llevar a cabo de manera independiente un proyecto de trabajo (no pautado: desestructurado).

Componentes psicológicos y habilidades psicosociales:

Las secuelas emocionales e interpersonales del daño cerebral a menudo constituyen un detrimento de las actividades de producción y trabajo junto con los déficits cognitivos (Rappaport et al., 1989). Los pacientes podrían experimentar una menor tolerancia al estrés (Malkamus et al., 1980), tener dificultades para interpretar el feedback de otras personas para modificar su conducta (Crosson, Barco, Velozo, Bolesca, Cooper, Werts & Brobeck, 1989), y carecer de confianza en sus habilidades y capacidades (Moore & Stambrook, 1995). El tratamiento para este tipo de déficits está continuamente integrado en la intervención en terapia ocupacional.

Ejemplos, de objetivos de tratamiento para los componentes psicológicos y las habilidades psicosociales, incluye:

*Manejo del hogar (rol personal, manejo del tiempo):
El paciente utilizará de manera independiente el uso de la planificación diaria y semanal a través de registros (en conjunto con un plan diario) para pagar sus cuentas pendientes a tiempo.

*Actividades de trabajo y de productividad (iniciación, auto-concepto, auto-control):
El paciente requerirá no más de la ayuda general para pedir feedback de su supervisor en su trabajo voluntario y registrará estos comentarios en su agenda.



Principios y técnicas incorporadas dentro del tratamiento:

Educación familiar y de los cuidadores:

El tratamiento de los pacientes con daño cerebral a menudo incluye la educación familiar y de los cuidadores a cargo de este tipo de pacientes sobre el proceso de recuperación. Si van a estar implicados en el tratamiento del paciente de una manera directa los familiares reciben las enseñanzas relacionadas con las técnicas de tratamiento del paciente en relación con los déficits cognitivos y físicos que presente el sujeto, tales como la graduación de instrucciones (Sohlberg & Mateer, 1989) y pautas fisicas.

Ejemplo de objetivo de tratamiento dirigido a familiares y cuidadores, incluye:

*Movilidad funcional:
La madre del paciente demostrará buenas pautas corporales y seguridad en las técnicas de transferencias mientras ayuda a su hijo a realizar una transferencia de la cama a la silla de ruedas.

Adaptación del entorno.

Durante el tratamiento, los componentes del entorno para un paciente en particular (tal como el entorno físico al alta del paciente) son siempre considerados. La evaluación del hogar es planificada como parte del proceso de tratamiento para determinar las posibles barreras que pudieran interferir con el desarrollo funcional del paciente en su entorno. Los resultados de esta evaluación podrían determinar la necesidad de usar equipamientos especiales, modificaciones dentro del hogar (como variar el ancho de las puertas, tipo de puertas…) o enseñar al paciente técnicas compensatorias para superar las posibles barreras arquitectónicas. Una evaluación similar que la del hogar debe ser llevada a cabo cuando el paciente regresa a su trabajo anterior o al colegio.

Ejemplo de objetivo de tratamiento para la adaptación del entorno, incluye:

*Actividades de trabajo y de productividad (coordinación motora grosera, control motor, rol de desempeño):
El paciente participará en la evaluación del lugar de trabajo y (con mínima ayuda por parte del terapeuta) reestructuración de su puesto de trabajo de tal forma que pueda alcanzar de forma independiente todos los utensilios necesarios para llevarlo a cabo.

Equipamiento y ayudas técnicas.

En las primeras fases de tratamiento, el paciente requiere del uso de ayudas técnicas relacionadas con el posicionamiento adecuado, silla de ruedas, férulas, protectores…etc.

Las ayudas técnicas pueden ser prescritas para llevar de manera independiente y segura una determinada actividad como parte del plan de alta del paciente. La prioridad para hacer recomendaciones, viene determinada por la evaluación del terapeuta sobre las capacidades y déficits así como del entorno del paciente en el que serán utilizadas este tipo de ayudas. Durante las sesiones de terapia ocupacional el paciente es entrenado para el uso de las ayudas. Deben recomendarse ya que pueden minimizar las secuelas físicas y las limitaciones cognitivas.

Ayudas técnicas recomendadas frecuentemente para las limitaciones físicas, incluyen:
Silla de ruedas, asiento de ducha, sistemas de sedestación, reposa cabezas, ortesis y férulas, asideros de seguridad en el baño, protectores, botes de jabón, cómodas a pie de cama, instrumentos de cocina para ser utilizados con una sola mano (tabla de cortar, cuchillo-tenedor…

Ayudas técnicas recomendadas frecuentemente para compensar los déficits cognitivos, incluyen:
Agendas, planificadores, recordatorios para la medicación (pastilleros, avisadores…), alarmas múltiples en relojes, agendas electrónicas.

Evaluación para la conducción y entrenamiento.

Para asegurar la efectividad y seguridad, algunos pacientes son referidos a terapeutas ocupacionales especializados en programas de conducción o a autoescuelas para la evaluación y entrenamiento de esta habilidad. Un programa completo de esta habilidad en terapia ocupacional incluye la conducción en un contexto clínico y en un contexto real.

Planificación del alta.

El papel del terapeuta ocupacional en la planificación del alta del paciente puede ser como miembro del equipo, coordinador responsable del caso, o como profesional único. La planificación del alta actualmente comienza en el momento en el que el paciente inicia el tratamiento de terapia ocupacional y a lo largo de todo el proceso y requiere la colaboración del paciente, familia y equipo rehabilitador.

El tratamiento finalizará o será recomendado su finalización cuando nos encontremos algunos de los siguientes criterios:
Adquisición de metas funcionales; el paciente ha adquirido sus máximos logros y se encuentra en una situación clínica estable; el paciente es incapaz de participar en el tratamiento debido a complicaciones, médicas, psicológicas o sociales; no requiere de los servicios de terapia ocupacional durante más tiempo; el paciente no tiene el deseo de continuar recibiendo el tratamiento de terapia ocupacional.
Las recomendaciones al alta deberían incluir la transferencia del paciente a otros recursos, como residencias, servicios ambulatorios o viviendas supervisadas. La referencia del paciente para la evaluación laboral y del lugar de trabajo y/o para conducir podría realizarse también en el momento del alta.

Resultados.

Los resultados del tratamiento son determinados por la compleja interacción entre la naturaleza y extensión de la lesión, secuelas físicas y cognitivas que presente el paciente, motivación del paciente, y el apoyo familiar. En general los resultados son medidos a través de mejoras significativas en las actividades de la vida diaria, trabajo u otras actividades productivas, y actividades de ocio.

Hay varias escalas para medir la mejora de los resultados funcionales. El cuadro de la página 14 está tomado de “Health Care Financing Administration´s Medicare Intermediary Manual”(que aquí se presenta).

**Escalas para medir el desempeño funcional:

*”Asistencia total”: el paciente necesita el 100% de la ayuda por parte de tercera persona para desarrollar todas las actividades físicas o/y cognitivas con el fin de conseguir una respuesta funcional a un estímulo externo.

*”Asistencia máxima”: necesita el 75% de ayuda por parte de tercera persona para realizar las actividades físicas o/y cognitivas para llevar a cabo actividades motoras en respuesta a un objetivo.

*”Asistencia moderada”: necesita el 50% de ayuda por parte de tercera persona para realizar las actividades físicas o ayuda cognitiva para mantener /completar actividades repetitivas simples con seguridad.

*”Asistencia mínima”: necesita el 25% de ayuda por parte de tercera persona para actividades físicas o/y ayuda cognitiva periódica para llevar a cabo actividades funcionales de manera segura.

*”Asistencia-supervisión”: necesidad de supervisión por parte de tercera persona para desarrollar una nueva actividad que fue adaptada por el terapeuta para su seguridad y eficacia. Un paciente requiere este tipo de asistencia cuando los errores y las precauciones referentes a su seguridad no son siempre anticipadas por parte del paciente.

*”Independiente”: significa que no necesita ayuda física ni cognitiva para el desarrollo de actividades funcionales. El paciente en este nivel es capaz de complementar las acciones elegidas, calcular los posibles errores, y anticipar los posibles riesgos de las actividades que lleva a cabo sean familiares o nuevas. (HCFA, pp. 20-21).

Seguimiento.

Tras el alta del paciente de los servicios de terapia ocupacional, podría requerir sesiones adicionales en un futuro. La persona podría necesitar desarrollar nuevas actividades debido a cambios en su contexto, tales como un cambio de vivienda, lugar de trabajo, cambios de cuidadores, o intereses personales. Algunos ejemplos incluirían: aprender a conducir un automovil, aprender a cuidar un niño o habilidades relacionadas con las labores del hogar y aprender a acceder a tecnologías de la comunicación, usar el ordenador o movilidad.





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