ARTÍCULOS
INSTRUMENTOS DE
EVALUACIÓN EN PSIQUIATRÍA
II JORNADAS DE
TERAPIA OCUPACIONAL
EN SALUD MENTAL DEL PAÍS VASCO
Victoria - Gasteiz
28 y 29 de Octubre de 2004
Lic. en TO Mariel Pellegrini
Universidad Nacional de Quilmes
Buenos Aires - Argentina
Dirección electrónica de contacto: mpellegrini02@hotmail.com
Resumen
Esta es una presentación de carácter teórico
práctico del proceso de evaluación de Terapia Ocupacional (TO) en
psiquiatría, el cual incluye los distintos tipos de instrumentos de esta
profesión aplicada a personas con enfermedades psiquiátricas.
El foco principal es el desarrollo del
razonamiento clínico del TO en la selección y aplicación de
herramientas de evaluación de TO según el tipo de paciente, diagnóstico
y etapa de la enfermedad.
Presentación
En primer lugar reflexionaremos sobre la importancia
del proceso de evaluación en relación con el éxito del tratamiento de
pacientes con trastornos psiquiátricos. Un plan de tratamiento es tan
bueno como la información sobre la cual se basa. El Terapeuta Ocupacional
debe conocer como el paciente funciona en el presente y cómo funcionaba
en el pasado, si desea ayudarlo a funcionar mejor en el futuro. Sólo
cuando hayamos adquirido esta información, podremos considerar que
problemas el paciente tiene, y con qué fortalezas y talentos cuenta para
hacerles frente. Así luego, podremos comenzar a considerar como ayudarlo
a mejorar o mantener su habilidad para negociar con sus problemas y
hacerse cargo de su vida.
Deberíamos antes de abocarnos al tema de la
evaluación, poner en común que se entiende por "que el paciente
funcione". Para Terapia Ocupacional, una persona es funcional si ella
puede realizar las ocupaciones, tareas y actividades que sus roles
ocupacionales le exigen. Por ejemplo, una señora que tiene el rol de
mamá de tres niños pequeños y es de ama de casa, debe en su plan de
tratamiento recuperar sus posibilidades de cumplir con las exigencias de
esos roles en el momento del alta. Es decir, ella debe poder funcionar con
ayuda de terceros o de manera autónoma con las tareas exigidas por sus
roles de ama de casa y mamá, haciendo la comida, buscando los niños al
colegio, llevándolos al parque, etc. Ella sería un ser funcional si es
capaz de cumplir con estas tareas y ocupaciones requeridas desde sus roles
ocupacionales.
Para poder hablar de la evaluación en Terapia
Ocupacional (TO), debemos contextualizar esta etapa dentro del Proceso de
Terapia Ocupacional. A modo de revisión y puesta en común, nombraremos
las ocho etapas del proceso de terapia ocupacional.
1. Derivación, los servicios de TO son
requeridos en forma oral o escrita. En el anexo A, se presenta un
formulario de derivación al servicio de TO.
2. Screening, en esta etapa se revisa si el
paciente necesita o no TO. Algunas de las preguntas que pueden guiar
esta etapa son:
¿ El paciente tiene problemas en AVD o en sus
roles?
¿ Estos son tratables por TO?
¿ Está en control de sí mismo, puede integrarse?
¿ La medicación ya ha actuado?
El screening se da a través de la observación,
la lectura de la historia clínica y la entrevista que el Terapeuta
realiza al paciente.
3. Evaluación: el propósito es obtener
información para identificar destrezas específicas y ver que necesita
para funcionar en forma autónoma en su vida. Se deben seleccionar que
instrumentos de evaluación utilizaremos según lo que el paciente
necesite.
4. Planificación de tratamiento: En esta
etapa se deben identificar problemas, seleccionar metas, ver
potencialmente como se beneficiaría, seleccionar los objetivos de
tratamiento y la priorización de los mismos.
5. Instrumentación del tratamiento,
Incluye la selección, organización y desarrollo de ocupaciones,
tareas, etc.
6. Reevaluación, el propósito de esta
etapa es revisar como se está desarrollando el tratamiento.
7. Planificación del alta, en primer lugar
se debe considerar dónde va a vivir el paciente, que actividades
estructuran el día, con quién vive, cómo continuará el tratamiento
si fuera necesario.
8. Fin del tratamiento, en esta etapa se
deben discutir los logros que ha tenido en el programa, los planes
futuros y se dan recomendaciones.
Si profundizamos ahora la etapa de evaluación,
podemos definirla como la utilización de un método específico para
medir comportamientos ocupacionales de manera secuencial. El proceso
evaluativo contiene la información de la derivación, la entrevista, la
historia clínica, y los instrumentos de evaluación.
El Terapeuta Ocupacional debe conocer el diagnóstico o las necesidades
del paciente, pero es importante que el foco de atención del Terapeuta se
amplíe de "tratar el diagnóstico, a tratar los comportamientos de
la persona". Así el TO podrá asumir la responsabilidad de elaborar
metas ocupacionales para ese paciente.
El propósito de la evaluación de TO en
psiquiatría es encontrar que cosas el paciente necesita, que es capaz de
hacer, que necesita hacer, o quiere hacer, y conocer porqué no las puede
realizar. Toda la información del proceso de evaluación debe rondar en
conocer:
a) Espacio De Vida, es decir la
interacción de la persona con la cultura, con los miembros de grupos,
sus intereses, sus valores y orientaciones, el medio físico y
psicológico en el cual se maneja. Es decir, qué se hace, qué es
correcto y qué no, está guiado por el grupo cultural, por ejemplo:
usar pantalones, ir de compras los días domingos, etc. El Terapeuta
debe saber no sólo cómo es el espacio de vida, sino cómo la persona
lo usa. Por ejemplo, una persona que está encerrada en su casa mirando
TV, utiliza poco espacio e ignora oportunidades sociales y recreativas.
b) Soporte o Apoyo Social, es el modo o estilo como la persona se
relaciona con otros y cómo estos satisfacen sus necesidades. Por
ejemplo, un paciente con esquizofrenia que vive con sus padres cuenta
con un grupo de sostén y apoyo para organizarse en su vida cotidiana; a
diferencia de otro que vive sólo en una pensión.
c) Estilo De Vida, este se refiere al modo en que la persona
utiliza su tiempo y energía en actividades de la vida diaria, trabajo,
descanso y juego.
d) Expectativas De Vida, el espacio y estilo de vida, y el apoyo
social ayudan a conocer el ambiente al cual el paciente volverá luego
del alta. Esto se denomina, expectativa de vida, si ella es diferente de
la del pasado, esto también cambia el foco de la evaluación.
Algunas preguntas que pueden guiar qué información
se debe obtener en el proceso de evaluación son:
1. ¿ Qué actividades y roles ocupacionales el
paciente tiene expectativas de hacer o se requiere que haga?
2. ¿ Qué destrezas y hábitos necesita para desempeñar estas
actividades o roles?
3. ¿ Cuáles de esas destrezas el paciente tiene?
4. ¿Cuáles tenía en el pasado, pero dejo de usarlas por alguna
razón?
5. ¿Cuáles nunca desarrolló?
6. ¿Cuáles son los intereses del paciente? ¿Qué valores y metas
quiere seguir? ¿Qué cosas lo motivan?
7. ¿En qué sentido es posible el desarrollo de destrezas que nunca
desarrolló o que dejó de utilizar?
8. ¿Qué aspectos del medio ambiente facilitan o interfieren con sus
habilidades para usar sus destrezas?
9. ¿Cuál es el efecto de la enfermedad sobre el funcionamiento del
paciente? ¿Qué pronóstico tiene?
De todos los métodos para obtener esta información
se pueden utilizar instrumentos de evaluación estandarizados. Nos
detendremos en la observación y la entrevista. Estos
facilitan y organizan la búsqueda de información en esta etapa del
proceso de tratamiento.
La entrevista:
Luego de revisar la historia clínica y ver la ficha de derivación, la
entrevista es otro camino para obtener información sobre el paciente.
Estas pueden clasificarse en:
a. Estructurada,
b. Semiestructurada
c. No estructurada.
Todas consisten en una serie de preguntas abiertas
o/y cerradas dadas en determinado orden.
En una entrevista estructurada las preguntas están dadas y deben tomarse
en ese mismo orden. Como ejemplo de esta podemos nombrar el Listado de
Intereses o Checklist de intereses, de Janice Matsutsuyu. Este consiste en
un cuestionario que el paciente debe responder, en el cual se muestran
ochenta actividades; el paciente debe marcar la columna apropiada al grado
de interés de cada actividad.
En la semiestructurada, el entrevistador podrá
cambiar el orden de las preguntas, o podrá agregar o cambiarlas por otras
que el considere más relevantes. Como ejemplos de semiestructuradas se
pueden citar a la Entrevista Histórica del Desempeño Ocupacional,
u OPHI I; la Entrevista de la Historia Ocupacional de Linda Moorhead;
la Evaluación del Rol Adolescente, La Historia del Juego,
de Nancy Takata, entre otros.
Nosotros nos detendremos en la Entrevista de la Historia Ocupacional , de
la TO Linda Moorhead. Esta es una entrevista semi estructurada, consta de
setenta y cuatro preguntas, divididas en secciones correspondientes a los
roles ocupacionales más relevantes (trabajador, estudiante, ama de casa,
etc). Estas secciones deben elegirse según los roles del paciente. Muchas
preguntas ayudan al paciente a expresar emociones acerca de actividades
que ha realizado o realiza en la actualidad. Estos sentimientos o
expresiones ayudan a analizar como el paciente percibe sus fortalezas o
debilidades. La Historia Ocupacional fue diseñada para obtener
información acerca del desarrollo de los roles del paciente, acerca de
las experiencias ocupacionales que ha pasado para llegar a los roles y
actividades del presente.
La entrevista no estructurada, no tiene ninguna
guía escrita de preguntas y el Terapista debe improvisar en el momento,
teniendo en cuenta que debe obtener toda la información necesaria para
planificar el tratamiento del paciente. Esta modalidad de entrevista es la
que requiere de mayor experiencia del profesional.
El mejor camino para aprender a tomar entrevistas,
es observar como otro con mayor experiencia lo hace; analizar el proceso y
luego probar en hacerla. Barbara Hemphill, sostiene que realizar una
entrevista requiere de destrezas que se desarrollan sólo con la
experiencia.
El segundo método para obtener información es:
La observación
Esta se define como el proceso de notar y tener registro del
comportamiento del paciente, o de aquello que ocurre cuando el paciente
está realizando actividades. Los instrumentos de observación ayudan a
organizar en categorías lo que se observa y describirlo en palabras para
poder así, tener el perfil ocupacional-funcional del paciente.
Existen algunos instrumentos de observación de TO para pacientes
psiquiátricos muy útiles y relevantes, como la Guía de la Observación
y el COTE (Evaluación Comprensiva de Terapia Ocupacional).
Estos deben ser completados luego de 20 minutos de observación del
paciente realizando alguna tarea en grupo o en forma individual.
Estos instrumentos ayudan a guiar nuestro foco de atención en áreas
tales como, la apariencia general, los comportamientos de interacción
social, los comportamientos hacia la tarea, las actitudes hacia el TO, las
sensaciones descriptas, el estilo de comunicación, los pensamientos
expresados, el humor, los comportamientos hacia otros, las destrezas, los
roles, la resolución de problemas, la tolerancia a la frustración, los
aprendizajes iniciales, la limpieza en la actividad, atención a los
detalles, etc. Así el Terapista no sólo obtendrá información
organizada del paciente, sino que podrá revisar qué tareas y contextos
favorecen, facilitan o interfieren el desempeño ocupacional de la
persona.
Cuando se utiliza una escala de observación, el
Terapista debe mantener la posición de observador, y nunca interferir en
lo que el paciente está realizando. No se puede en ese momento brindarle
ayuda, motivarlo, darle recomendaciones sobre técnicas, etc. Todos estos
comportamientos pueden cambiar lo que el paciente está haciendo, si esto
ocurriera en el informe se debe aclarar que fueron con apoyo de terceros.
Administrar una evaluación y desarrollar un tratamiento son tareas
diferentes, por ello requieren diferentes comportamientos y destrezas del
Terapista.
La recolección de información y la evaluación son
fundamentales en el proceso de tratamiento, proveyendo información
esencial acerca de quién es el paciente, cómo es su vida, qué tipo de
cosas le gustan, qué quiere hacer, qué necesita hacer y qué tipo de
problemas enfrenta. La información obtenida y analizada dentro de los
roles ocupacionales relevantes del paciente, es la que guiará la
priorización de los objetivos de tratamiento, las actividades y tareas
que se implementarán.
La TO Suzanne Peloquin, ha desarrollado otro
instrumento de evaluación y planificación de tratamiento, para ser
utilizado con pacientes psiquiátricos que estarían no mas de dos semanas
internados. Esta evaluación consiste en orientar al paciente para
seleccionar el propósito, las metas y los procedimientos de su
tratamiento. Este es un checklist de metas, que son utilizadas para
desarrollar su plan de tratamiento, basados en objetivos identificados por
las respuestas del paciente sobre la guía de actividades. Esta es una
guía muy eficaz para evaluar y organizar el plan de tratamiento en este
tipo de pacientes.
El tratamiento en TO es un proceso planificado para
crear cambios para que el paciente pueda llevar a cabo sus actividades de
la vida diaria lo más confortable y autónomamente posible. La
planificación del tratamiento para pacientes psiquiátricos es como armar
un rompecabezas del cual se han perdido algunas partes. Nuestra ciencia y
razonamiento clínico no es suficiente aun para asegurar cual es la causa
real de los problemas del paciente, y por ello, es difícil identificar la
solución correcta. Cuando el Terapista cuenta con instrumentos de
evaluación específicos y apropiados puede planificar el tratamiento del
paciente de la manera más optima y responsable.
Sabiendo que en la planificación del tratamiento está tomando la vida
del paciente en sus manos.
El paso a seguir en este proceso, es la revisión de
los resultados de las evaluaciones. El propósito de revisar los
resultados es obtener respuestas sobre cuales son los problemas más
importantes para el paciente, sus déficits, sus fortalezas, y su
motivación para el tratamiento. Esto requerirá la combinación de datos
obtenidos de varias fuentes y una discusión con el resto del equipo
terapéutico que está trabajando con el paciente. Los planes de
tratamiento en los cuales el paciente, su familia, y el equipo tratante
coinciden son los que tienen más posibilidad de éxito; porque todos se
sostienen entre todos.
Para finalizar me gustaría añadir, que estar
comprometido en el proceso de evaluación es una responsabilidad muy
grande, pero también una maravillosa oportunidad para explorar y
comprender mejor el mundo único de otro ser humano al cual debemos
ayudar.
Lic. en TO Mariel Pellegrini
Referencias Bibliográficas:
· Asher, I. E. (1996). Occupational Therapy Assessment
Tools: An Annotated Index. 2nd edition. Ed. AOTA, Inc. USA.
· Braman, S., Kirby, T., Misenheimer, A.
& Short, M.(1976) Evaluación Comprensiva de Terapia Ocupacional
(COTE). USA.
· Bruce, M. A. & Borg, B. (1993). Psychosocial
Occupational Therapy, Frames of Reference for Intervention. 2 nd.
edition. Ed. SLACK, Inc. USA.
· Bufalo Psychiatric Center (1996) Guía
de Observación y descripción del comportamiento. USA.
· Early, M. B. (1996). Mental Health
Concepts and Techniques, for Occupational Therapy Assistant. 2nd.
edition. Ed. Lippincot-Raven. USA.
· Hemphill, B. J. (1982). The
Evaluative Process in Psychiatric Occupational Therapy. Ed. SLACK, Inc.
USA.
· Hemphill, B. J. (1988). Mental Health
Assessment in Occupational Therapy, An Integrative Approach to the
Evaluative Process. Ed. SLACK, inc. USA.
· Hopkins, H. L. & Smith, H. (1998). Willard
and Spackman Terapia Ocupacional. 8va. edición. Ed. Medico
Panamericana. Madrid. España.
· Kielhofner, G, Henry, A & Whalens,
D. (1989) Entrevista Histórica del Desempeño Ocupacional (OPHI-I).
USA.
· Matsutsuyu, J. (1988) Listado de
Intereses. USA.
· Moorhead, L. (1979). Entrevista de la
Historia Ocupacional. En: Cynkin, S. Occupational Therapy: toward
health through activities. Boston: Little: Brown. USA
· Parham, D. & Fazio, L. (1997). Play
in Occupational Therapy for children. Ed. Mosby. USA.
· Pellegrini, M. (2002). Práctica
Profesional en Comunidad. Ed. Universidad Nacional de Quilmes.
Argentina.
· Takata, N. (1974) Historia del Juego,
en: Reilly, M. ( 1974). Play as Exploratory Learning. Ed. Sage
Publications, Beverly Hills. USA.
ANEXO A
|
FORMULARIO DE DERIVACIÓN AL
SERVICIO DE TO
Evaluación/Consulta
Fecha:_ _ _ /_ _ _/ _ _ _
Nombre:_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Edad:_ _ _ _ _
Discapacidades Físicas / Precauciones = _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
_ _ _ _ _ _
Problema(s) de derivación:_ _ _ _ _ _ _ _ _ _
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Evaluaciones Requeridas
o Actividades de la Vida Diaria
o Evaluación vocacional
o Organización del Día
o Evaluación para el Programa de TO
o Otros
Requerido por:
Dr./Flia._ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
|
ANEXO B
|
ENTREVISTA DE LA HISTORIA
OCUPACIONAL
TO L. Moorhead y TO S. Cynkin
A. Rol Ocupacional - Patrón y
satisfacción
1. ¿Qué tipo de trabajo Ud. Realiza? ¿Qué
tipo de tareas incluye?
2. ¿Tiene alguna capacitación especial para
este trabajo? ¿Cuál ha sido?
3. ¿Dónde trabaja? ¿Cómo llega hasta ahí?
4. ¿Cuánto tiempo hace que trabaja allí? ¿
Sus tareas han sido siempre las mismas o han cambiado con el tiempo?
5. ¿Cómo y porqué ha elegido este trabajo?
6. ¿Qué cosas le gustan especialmente de
este trabajo?
7. ¿Qué cosas no le agradan de este trabajo?
8. Cuándo realiza su trabajo, Ud. está solo
o con otras personas?
9. Qué personas le agradan de las que
trabajan con Ud.? ¿ Ud. Es amigo de ellas? ¿Se socializa con ellos
fuera de su trabajo?
10. Tiene alguna persona que supervisa su
tarea en forma directa? ¿Qué tipo de persona es?
11. ¿Cómo está su trabajo organizado? ¿Ud.
puede decidir cuándo y cómo hacer las cosas, o su supervisor le
indica?
12. ¿Su salario es adecuado? ¿Qué hace con
el dinero que gana?
13. ¿Ud. siente que tiene posibilidades de
progresar en su trabajo?
14. ¿Qué otro tipo de trabajo ha realizado?
¿Puede decirme cómo eran esos trabajos?
15. ¿Cuáles eran las razones para cambiar de
trabajo?
….cont. |
ANEXO C
GUÍA PARA LA OBSERVACIÓN Y
DESCRIPCIÓN
DEL COMPORTAMIENTO OCUPACIONAL
Buffalo Pschiatric Center, N.York
|
APARIENCIA GENERAL |
|
| Apropiado, prolijo y apropiado |
|
| Meticuloso |
|
| Dramático, teatral |
|
| Parece mas joven que su edad |
|
| Maquillaje o vestido bizarro |
|
| Vestido inapropiado |
|
| Vestido manchado y desaliñado |
|
| Notable olor corporal |
|
| Cabello despeinado |
|
|
COMPORTAMIENTO FÍSICO |
|
| Relajado, cómodo |
|
| Inquieto, hiperactivo |
|
| Agitado |
|
| Lento, inactivo, apático |
|
| Forma, rígido |
|
| Parece tenso, incómodo |
|
| Arrastra los pies al caminar |
|
| Marcha dudosa |
|
| Tiene tics faciales o hace muecas |
|
| Posturas (tipo) |
|
| Babea |
|
| Expectora |
|
| Incontinente |
|
| Se masturba |
|
| Fuma incesantemente |
|
| Se come las uñas |
|
|
ACTITUD HACIA EL T.O |
|
| Busca asistencia cuando es
apropiado |
|
| Busca aprobación |
|
| Rechaza el cuidado del T.O |
|
| No sigue las instrucciones |
|
Cont…
ANEXO D
METAS DE TERAPIA OCUPACIONAL
HACIA EL DESARROLLO
DEL DESEMPEÑO FUNCIONAL
Suzanne Peloquin, OTR
NOMBRE Y APELLIDO.............................................................
FECHA: .....................
TERAPIA OCUPACIONAL PUEDE
AYUDARLO EN LAS SIGUIENTES AREAS, CONSIDERE QUE USTED OBTENDRA LOS
BENEFICIOS EN LAS ACTIVIDADES QUE SE PROPONEN.
Con sus destrezas de pensamiento:
o Mejorar su concentración
realizando artesanías, hobbies, y ejercicios diarios que le requieran
concentración
o Reducir su confusión con actividades que requieran que Usted siga
consignas claras
o Desarrollar sus destrezas en resolución de problemas con actividades
y rompecabezas que lo motiven a resolver problemas
o Mantener su pensamiento y estado de alerta para prepararlo para que
usted regrese a su hogar y comunidad
o Ayudarlo a reducir distracciones a través de proyectos organizados y
calmos
o Ofrecerle oportunidades de organizar su pensamiento y comportamiento a
través de actividades estructuradas
Con sus sentimientos acerca de Ud.
mismo:
o Aumentar su autoestima a través
del logro diario de actividades grupales
o Incrementar su autoconfianza realizando en forma independiente
trabajos
o Aumentar sus sentimientos de autocontrol o dominio de sí mismo,
teniendo experiencias de autocontrol emocional y físico
o Motivarlo a trabajar en sentimientos dolorosos o desagradables a
través de actividades energéticas
o Mantener sus destrezas de trabajo y sociales a través de una rutina
completa y equilibrada
Con la utilización del tiempo libre
y los recursos disponibles:
o Enseñarle caminos para utilizar su
tiempo libre de modo más saludable y satisfactorio
o Motivarlo a buscar en su comunidad actividades y grupos que puedan
ayudarlo a satisfacer sus necesidades personales
o Motivarlo para que diariamente utilice una parte del día para la
distracción y la relajación
Con las relaciones con otras
personas:
o Aumentar su confort y habilidad para
confiar en otros a través de la integración en grupos placenteros
o Proveerle oportunidades para experimentar el apoyo que surge de
pertenecer a un grupo
o Proveerle oportunidades de comunicación
o Proveerle situaciones en las cuales usted comparta, interactúe, y
permanezca en contacto con demandas de la sociedad
o Motivarlo a experimentar respuestas socialmente aceptables de sus
sentimientos negativos, a través de la realización de actividades que
demanden fuerza y energía
Con su habilidad de manejar el
estrés:
o Reducir su nivel de ansiedad a
través de la realización de artesanías, ejercicios y juegos
o Enseñarle a manejar el estrés y sus síntomas, a través de:
Yoga: .......hs.
Técnicas de relajación: .......hs.
Hobbies distendidos: .........hs
Con su condición física:
o Mejorar su salud, fuerza y
coordinación, a través de:
Ejercicios físicos
Yoga
Juegos recreativos y deportes
o Mantenerse en buena condiciones
física y funcionales
o Ayudarlo a reducir malestares físicos, como tensión, rigidez y dolor
a través de ejercicios de relajación
o Ayudarlo a reducir efectos colaterales desagradables de la medicación
a través de ejercicios físicos
Otros:
Para poder lograr estas metas, Ud.
puede concurrir a:
Taller de creatividad
Relajación
Trabajo corporal
Ocupaciones productivas
Recreación
AVD
Con copia para el paciente
Firmado: Lic. en TO
|
