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Fèlicie Affolter es pedagoga y ha trabajado durante muchos años con niños y jóvenes con trastornos de la percepción y con adultos con daño cerebral. Junto con su equipo de trabajo investigó las causas de los trastornos de la percepción, observó el comportamiento y las reacciones de niños y adultos con dicho trastorno, y formularon hipótesis basándose en las observaciones obtenidas. El concepto de Affolter nos ayuda a tener en cuenta las dificultades de nuestros pacientes y a organizar mejor el proceso de aprendizaje de los afectados.

Es la fundadora del Sankt Gallen Zentrum, en Suiza, para el tratamiento de pacientes con trastornos de la percepción.

ÍNDICE

INTRODUCCIÓN

Unas breves palabras sobre el concepto “percepción”

1. CUANDO FALTA INFORMACIÓN SENSITIVA…

1.1. ... SE PRODUCE UN FALLO EN LA EJECUCIÓN DE LAS A.V.D.

1.2. ...ENTONCES NO SÉ, DÓNDE ESTÁ EL ENTORNO Y DÓNDE ESTOY YO

1.3. ...ENTONCES NO PUEDO PLANEAR UN MOVIMIENTO/ACCIÓN DIRIGIDO/A A UNA META NI PUEDO COMPRENDER SUS EFECTOS

1.4. LA INFORMACIÓN VISUAL EN SÍ MISMA NO ES SUFICIENTE PARA IDENTIFICAR DÓNDE ESTÁN EL ENTORNO Y EL PROPIO CUERPO, ASÍ COMO PARA OBTENER INFORMACIÓN A CERCA DE LAS CAUSAS Y LOS EFECTOS.

1.5. ¿CÓMO PUEDO AYUDAR A UN PACIENTE PARA QUE OBTENGA UNA MEJOR INFORMACIÓN SENSITIVA? -LO VISUAL/AUDITIVO VENDRÁ DADO "POR SÍ SOLO"

1.5.1. ENTORNO

1.5.2. LA PERSONA COMO AGENTE ACTUANTE

1.5.3. LA ACTIVIDAD COTIDIANA

2. CUANDO LA ORGANIZACIÓN SE DESINTEGRA

2.1. CONTACTO CON EL ENTORNO - ¿QUÉ OCURRE CON MI PERCEPCIÓN?- PODER CAMBIAR DE UN ÁMBITO SENTITIVO A OTRO

2.2. CAMBIO DE FUENTE DE INFORMACIÓN DENTRO DEL SISTEMA SENTITIVO TÁCTIL

3. CONCLUSIONES

INTRODUCCIÓN

Unas breves palabras sobre el concepto "percepción".

1. La percepción no es algo que podamos estudiar de forma directa, solo indirectamente. La observación del comportamiento de una persona es la posibilidad que tenemos para poder inferir la percepción. De esta forma se pueden relacionar los cambios en el comportamiento de la persona, con los cambios que simultáneamente se producen en su entorno. Por ello, en nuestras discusiones siempre nos vamos a ocupar de estas observaciones, que están registradas en cintas de vídeo. Por desgracia, en el texto que sigue debemos sustituir los vídeos por descripciones escritas.

2. La percepción es el proceso cognoscitivo que nos permite conocer el mundo, aprender cómo es el entorno. La palabra “aprender” (del lat. apprehendĕre) ya incluye el término “prender”, que significa asir, agarrar, sujetar algo.

No puedo agarrar una cosa si no la toco. Y sólo puedo tocar cuando cambio las relaciones topológicas que hay entre yo y mi entorno: si estoy lejos del libro, no lo toco. Ahora toco el libro, lo tomo, estoy en contacto con él. La información esencial a la hora de tocar es la sensación táctil-cinestésica. Sentir y percibir están estrechamente ligadas.

Por ello, en nuestra exposición, apenas utilizaremos la palabra "percepción", sino que siempre recurriremos a "sensación".

1-CUANDO FALTA INFORMACIÓN SENSITIVA...

¿Qué significa la falta de información sensitiva para el paciente y de qué forma afecta esta falta de información sensitiva a nuestro trabajo con él? Esta carencia va acompañada de una desorganización de los procesos de búsqueda de información. ¿Cómo se manifiesta esta desintegración y cómo puedo afrontarla?

1.1. ... SE PRODUCE UN FALLO EN LA EJECUCIÓN DE LAS A.V.D.

Aquí no nos vamos a referir a los fallos que puedan obtenerse en los test.

Sin embargo, sí que podemos observar que los pacientes con daño cerebral, en la medida de su lesión, manifiestan actitudes "llamativas" en la ejecución de las AVDs. ¿Tendrá esto algo que ver con la falta de información sensitiva?

Vamos a reflexionar al respecto.

La vida cotidiana exige una interacción. Cuando me levanto, cuando me lavo, cuando preparo el desayuno etc... estoy activo -realizo una acción. En la segunda parte de la palabra "interacción" ya se indica el concepto de "acción". ¿Pero de dónde surge el concepto "inter-", entre?

Las actividades o acontecimientos de la vida cotidiana no sólo tienen que ver con la persona que realiza la acción, p.ej. uno mismo, sino que también incluyen al entorno ("entorno" entendido no sólo como superficie/objetos, sino también como personas). Esto significa que en el transcurso de las actividades cotidianas, no sólo cambio yo, sino que también el entorno cambia conmigo, de tal forma que ocurre algo "entre" yo y el entorno.

Con esto acabamos de indicar algo muy importante: la vida cotidiana, con sus interacciones, requiere cambios. Me pongo la ropa, preparo un café y me lo bebo, para ello tomo la vajilla del armario, y luego la recojo. Lo que está abierto tendrá que cerrarse, lo que está separado tendrá que juntarse, y al revés. Hablamos de cambios en las relaciones topológicas. Piaget e Inhelder describieron extensamente el desarrollo de las relaciones topológicas en el niño, basándose en sus observaciones.

Para producir tales cambios y para valorar su realización, es necesario que la información fluyaininterrumpidamente. Yo toco algo - lo agarro, lo muevo- lo llevo a otro lugar - lo suelto ahí. Estos cambios son sentidos (percibidos). La información visual y/o auditiva por sí sola no es suficiente.

Llegados a este punto, entendemos que los problemas de nuestros pacientes con daño cerebral, están en la obtención de la información sensitiva imprescindible. Estudios científicos subrayan que los pacientes con daño cerebral muestran un peor rendimiento que las personas sanas en tareas en las que la información táctil-cinestésica es importante. En los pacientes con daño cerebral, una mala recepción de información táctil-cinestésica conlleva una falta de información sensitiva.

Pero además necesitamos información para conseguir determinados conocimientos. Así, en cada momento necesito la información de mí mismo, de dónde está mi entorno y de dónde estoy yo. A lo largo del día se modifican constantemente las relaciones entre yo y mi entorno: ahora estoy junto a la mesa, la puedo tocar, ahora estoy apartado de la mesa, junto al armario. Esta información se obtiene básicamente a través de la sensibilidad, la visión es secundaria. Si se produce una falta de información sensitiva, el reconocimiento de las relaciones entorno-cuerpo quedan fragmentadas. Por ello, otra consecuencia de la carencia de información sensitiva es que...

1.2. ...ENTONCES NO SÉ, DÓNDE ESTÁ EL ENTORNO Y DÓNDE ESTOY YO

En el centro terapéutico de Burgau (Alemania) se atiende a pacientes con daño cerebral adquirido severo. Cuando se les producen los más pequeños cambios o cuando se les moviliza, "caen en pánico", golpean y/o muerden p.ej. a la persona que en ese momento está junto a ellos. A menudo se dice de ellos que son "agresivos" y se corre el riesgo de que se les derive a una clínica psiquiátrica.

Sr. R, 26 años, 11 meses tras el TCE.

Dos terapeutas le llevan en la silla de ruedas desde su habitación al cuarto de baño. Una terapeuta le mueve las piernas, la otra maneja la silla desde atrás. Cuando atraviesan el umbral de la puerta, el Sr. R. comienza a maldecir con cara de horror, y da un puñetazo a la mesa-soporte de la silla de ruedas con tanta fuerza que la quiebra.

Nosotros nos planteamos: ¿este paciente es agresivo?, ¿o es que el cambio de lugar le ha llevado al pánico, porque con dicho cambio ya no sabe dónde está el entorno y dónde está él?. ¿Se puede atribuir esto a una falta de información sensitiva, y que a través de este comportamiento esté buscando más información sensitiva?.

La carencia de información sensitiva también se puede poner de manifiesto en pacientes que se encuentran en fases más avanzadas de la rehabilitación. También en ellos pueden aparecer dificultades para explorar dónde está el entorno y dónde están ellos mismos.

La Sra. A. se ha recuperado muy bien de su infarto cerebral. Para los demás sus movimientos no son llamativos ni anómalos. Ha vuelto a la vida cotidiana y lleva una vida independiente, aunque necesita más tiempo que antes para realizar las tareas domésticas. Sin embargo, aún tiene miedo, según ella relata, a cruzar un espacio abierto, p.ej. la plaza del pueblo. Cuando se sienta, y sólo después de mucho pensar, es capaz de valorar si realmente está sentada o no.

En un test psicológico puede observarse que la Sra. A. comete errores en tareas que requieren una elaboración compleja de información táctil-cinestésica. De ello inferimos lo siguiente: la Sra. A. tiene problemas para obtener información táctil-cinestésica adecuada. Los problemas de la Sra. A. en su vida diaria se pueden atribuir a la existencia de una carencia de información sensitiva.

Una tercera repercusión de la carencia de información sensitiva se refiere a las acciones que pertenecen a una actividad cotidiana...

1.3. ...ENTONCES NO PUEDO PLANEAR UN MOVIMIENTO/ACCIÓN DIRIGIDO/A A UNA META NI PUEDO COMPRENDER SUS EFECTOS

No necesitamos la información sensitiva tan sólo para saber dónde me encuentro yo y dónde mi entorno, en un determinado momento, sino para conocer una cosa más: los acontecimientos de la vida diaria provocan cambios en las relaciones topológicas entre yo y el entorno. Junto al conocimiento de dónde se encuentra el entorno y yo mismo, debo saber cómo puedo cambiar esa relación de forma razonable, es decir, dirigida a una meta. Debo planear mi acción como una causa, y poder comprender los efectos de la acción tras ejecutarla.

En el centro terapéutico de Burgau encontramos siempre pacientes que se mueven de forma casi ininterrumpida y originando así cambios topológicos; sin embargo no pueden organizar los cambios producidos ni sus efectos de forma que se orienten a una meta. Con frecuencia se les denomina a estos pacientes como "hiperactivos", "agitados" o "con falta de atención".

Sr. S., 25 años, 11 meses después de una encefalitis por herpes simple.

El Sr. S. se encuentra en la sala de estar con una cuidadora. Acaban de finalizar un juego. De repente, se levanta y se dirige a los armarios. Abre las puertas y las vuelve a cerrar, va al siguiente armario, de nuevo abre las puertas y las cierra. Todo esto lo realiza muy rápidamente. Por último, se dirige a una cómoda y abre un cajón, lo cierra, lo abre y lo vuelve a cerrar.

Este comportamiento se puede observar innumerables veces a lo largo de un día, tanto en una habitación desconocida como en su propia habitación.

Interpretamos: el comportamiento del Sr. S. es la manifestación de una capacidad muy limitada de llegar a una interacción sensitiva con su entorno.

Esta interpretación se basa en nuestros conocimientos sobre el desarrollo en el niño de la interacción entre "persona-entorno". Este desarrollo se puede describir como una sucesión de unidades de interacción cada vez más complejas: tocar - agarrar - quitar/separar - juntar- soltar - transportar - etc. hasta entender los acontecimientos cotidianos como un continuo "entregar". Estas unidades de interacción están organizadas de forma jerárquica una dentro de la otra: agarrar implica siempre tocar, transportar implica siempre tocar, agarrar, quitar, llevar una distancia y dejarlo en otro sitio.

Podemos intentar analizar el comportamiento del Sr. S. según las unidades de interacción que dicho comportamiento comporta: el Sr. S. toca el pomo de la puerta del armario, lo agarra, tira, la puerta se separa del marco de la puerta, la puerta se abre. Por último el Sr. S. lleva la puerta a su posición de partida, la puerta vuelve a estar junto a su marco. Tocar/agarrar/separar - juntar/soltar. Estos son cambios topológicos característicos de las unidades de interacción del "quitar". El niño utiliza la unidad de interacción de quitar en innumerables situaciones, y así aprende a diferenciar los objetos de las superficies y de otros objetos del entorno.

1.4. LA INFORMACIÓN VISUAL EN SÍ MISMA NO ES SUFICIENTE PARA IDENTIFICAR DÓNDE ESTÁN EL ENTORNO Y EL PROPIO CUERPO, ASÍ COMO PARA OBTENER INFORMACIÓN A CERCA DE LAS CAUSAS Y LOS EFECTOS.

Sr. G., 24 años, 4 meses tras el TCE.

El Sr. G. se encuentra en la cocina de terapia ocupacional, para preparar un batido de plátano. Para ello, debe sentarse en un taburete que está junto a la mesa, desde la silla de ruedas en la que está sentado. El terapeuta coloca el taburete cerca de su silla de ruedas, de modo que el paciente lo vea. El paciente no se mueve. El terapeuta le explica ahora al paciente que debe sentarse en el taburete - el paciente sigue sin moverse.

Deducimos: parece que el paciente no es capaz de aprovechar ni la información visual en el primero de los casos, ni la auditiva en el segundo de los casos. No entiende la meta "sentarse en el taburete".

Ahora el terapeuta dirige la mano del paciente hasta que contacta con el taburete, pero el paciente sigue sin moverse. El terapeuta acerca el taburete de forma que toque la pierna del paciente. Entonces el paciente se sienta en el taburete.

Interpretamos:

a) El paciente no puede asociar la información visual y auditiva con las experiencias sensitivas almacenadas. ¿Y esto por qué, si nosotros, personas sanas, podemos hacerlo sin problema? Se plantea la cuestión a cerca de las habilidades que encierra ese "podemos": yo me he sentado infinidad de veces en un taburete. La información de la interacción sentida en ese momento y la información visual y auditiva correspondientes es almacenada. Pero si yo después veo un taburete, o alguien me dice que me he de sentar en él, dicha información visual o auditiva puede reclamar la correspondiente información sensitiva de la memoria. Esto me permite sentarme en el taburete. Este acceso a las experiencias sensitivas almacenadas en el cerebro a través de la información visual o auditiva, a menudo está alterada en nuestros pacientes. También lo estaba en el Sr.G. de nuestro ejemplo.

b) La información sensitiva que le llega al paciente a través de la mano parece que tampoco le ayuda. Sólo cuando el paciente siente el taburete en su pierna, es capaz de sentarse en él. Pensamos: tocar con la mano significa "dar un rodeo". Para sentarme, debo mover la mitad inferior del cuerpo, incluidas las piernas, y no tanto las manos. Más adelante volveremos al problema "del rodeo".

A menudo podemos observar un comportamiento parecido en pacientes que se fatigan en la búsqueda de información táctil-cinestésica adecuada. Esta dificultad para conseguir suficiente información sensitiva puede observarse claramente en nuestros pacientes a la hora de subir escaleras.

El Sr. S. sube las escaleras sin mirar los escalones. Arrastra un pie por la superficie plana de cada escalón, hasta que siente la resistencia (el tope) del siguiente escalón. Arrastra el pie hacia arriba, contra esta resistencia, hasta que llega a la superficie plana del escalón. Ahí apoya el pie, y eleva su cuerpo hacia arriba, hasta que de la misma forma apoya el otro pie.

Podemos observar un comportamiento similar en los niños pequeños cuando suben una escalera que no les es familiar, o en nosotros mismos cuando subimos escaleras a oscuras.

Por desgracia, muchas personas no pueden explicarse el comportamiento de un paciente, como el que se observa en el Sr. S. Un paciente tal puede ser considerado hiperactivo o apático, y corre el riesgo de ser trasladado a un centro de psiquiatría.

1.5. ¿CÓMO PUEDO AYUDAR A UN PACIENTE PARA QUE OBTENGA UNA MEJOR INFORMACIÓN SENSITIVA? -LO VISUAL/AUDITIVO VENDRÁ DADO "POR SÍ SOLO"

El desarrollo del niño pequeño nos hace suponer/aceptar los siguientes niveles en lo que respecta al almacenamiento y evocación de las experiencias sensitivas almacenadas:

- las interacciones sensitivas se experimentan y almacenan de forma separada de la información visual.

- tras un importante grado de tal experiencia sensitiva, a la información sensitiva obtenida en la interacción, se le añade la correspondiente información visual (se observa a menudo a partir de los 4 meses).

- durante la aferencia visual de una situación, se rescatan las correspondientes experiencia sensitivas (de 8 meses en adelante).

Mi meta será por ello proporcionarle al paciente la posibilidad de que experimente la interacción sensitiva. Además siempre he de ser consciente de que la interacción (como acontecimiento) transcurre entre la persona/paciente y el entorno. Por consiguiente, si quiero ayudar al paciente, debo tener en cuenta la persona actuante, el entornoy el acontecimiento. En primer lugar vamos a pensar sobre el entorno, luego sobre la persona actuante, y por último sobre el acontecimiento, que unifica a los dos anteriores.

1.5.1. ENTORNO

Ya hemos indicado con anterioridad que los acontecimientos cotidianos requieren cambios en las relaciones topológicas entre yo y el entorno. Esto hace que yo siempre sepa, en cada etapa de mis acciones, dónde estoy yo y dónde mi entorno. Para conocer esto, debo poder tocar el entorno (o bien debo poder obtener la correspondiente experiencia sensitiva almacenada, en base a la información visual -lo cual muchos pacientes con daño cerebral no pueden hacer o sólo con dificultad).

De estos pensamientos resulta que yo, en la ejecución de las actividades cotidianas, debo proporcionarle al paciente la mayor cantidad posible de información sensitiva de estar en un entorno estable. Debo evitar en lo posible que se tenga que mover en un "espacio abierto". ¿Qué significa esto? Pongamos un ejemplo obtenido en una clínica geriátrica:

La Sra. M. es una paciente agitada. Mueve los brazos por el aire, emite un torrente de palabras, del que apenas se puede entender algo. Con frecuencia el contenido trata sobre la muerte, ser envenenada, ser asesinada... Para el personal es difícil de soportar tal actitud.

Resulta que estamos impartiendo un curso a cerca de este tema en la clínica. Dos participantes del curso intentan aplicar lo que han aprendido acerca de la organización del entorno con esta paciente.

Se encuentran a la paciente sentada en el cuarto de baño. La auxiliar menciona que es agotador no poder dejar a la Sra. M. ni un segundo sola. La Sra. M. está sentada en el medio del cuarto de baño, sin poder tocar para nada el entorno. Los participantes del curso intentan modificar esta situación. Sientan a la Sra. M. en una esquina del cuarto -la Sra. M. se tranquiliza. La auxiliar queda asombrada y pregunta: "¿tienen más trucos como este?".

La Sra. M. tiene que comer. Otra auxiliar menciona de nuevo que la Sra. M. no puede ni beber ni comer sola. ¿Cuál es su entorno para comer? La mesa está en el medio de la habitación. La Sra. M. está sentada en la silla de ruedas. Sus apoyabrazos son tan altos, que no se puede meter la silla de ruedas por debajo de la mesa.

Los participantes del curso modifican el entorno. Colocan la mesa de forma que el borde lateral esté en contacto con la pared, y cercana a la otra pared, de tal forma que a la Sra. M. se le ha sentado "en la esquina". La silla de ruedas de la paciente se ha cambiado por otra silla cuyos apoyabrazos son más bajos. Ahora sí que se le puede acercar a la Sra. M. a la mesa, de modo que pueda contactar su cuerpo con el borde de la mesa. Por delante está la mesa, a un lado está la pared. De pronto la Sra. M. se tranquiliza. Se puede dirigir su mano hacia el vaso, bebe sola. Mira alrededor de él y dice: "qué bonito día".

Las siguientes reflexiones se refieren a la persona actuante en la interacción.

1.5.2. LA PERSONA COMO AGENTE ACTUANTE

En lugar de dirigirme al paciente de manera verbal/visual, yo "dirijo" al paciente: coloco mis manos sobre sus manos, los dedos de mi mano derecha sobre su mano derecha, los dedos de la mano izquierda sobre su mano izquierda, y así dirijo su cuerpo en las diferentes acciones.

Ahí se origina una cuestión importante: ¿se puede transmitir el conocimiento de un acontecimiento a otra persona, a través de información sensitiva? Para dar respuesta a esta pregunta puede servirnos una experiencia personal: vamos a imaginarnos una "situación dirigida", parecida a la del paciente dirigido. Cierro los ojos. Alguien toma mi mano y comienza a realizar una actividad conmigo, sin que yo sepa de qué actividad se trata. De esta forma podemos experimentar que en nuestro cerebro se estimulan los procesos de solución de problemas.

Deducimos:

a) Es posible conseguir un conocimiento acerca de un acontecimiento a partir de la información táctil-cinestésica.

b) El hecho de ser dirigido en una actividad desencadena en la persona una estimulación altamente activadora de los procesos de resolución de problemas. Esto significa para nuestros pacientes: estimulación de una mayor autonomía.

c) "Dirigir" al paciente no significa tan sólo "tocar al paciente". Hay que dirigir al paciente en una interacción cotidiana con el entorno, es decir, solucionando problemas. El contacto con el paciente está, por tanto, dirigido a una meta.

Y con esto llegamos a la cuestión de la actividad.

1.5.3. LA ACTIVIDAD COTIDIANA

El concepto "actividad" / "acontecimiento" es complejo. De esta complejidad vamos a seleccionar 2 aspectos importantes:

a) Los problemas que se plantean al comienzo de una actividad o durante la misma, cuando se ha finalizado un paso del programa y se debe comenzar el siguiente.

b) Problemas que surgen con relación a "dar un rodeo".

a) Toda actividad tiene un comienzo. Nosotros, personas sanas, en la rutina del día a día apenas pensamos en la cantidad de decisiones que debemos tomar antes de poder comenzar una actividad de verdad.

Y justamente ese momento, en el que hay que elegir, en el que hay que descartar lo que no es importante y destacar lo que sí es importante, puede ser muy crítico en nuestros pacientes. Por ello aportamos aquí algunas ideas al respecto:

Se dice que una situación es "enriquecedora-enriquecida" o que es "pobre" de estímulos. Para nosotros ninguna de estas expresiones es necesaria, ni enriquecedora ni pobre. Lo importante es la "situación cotidiana". En una situación cotidiana siempre existen objetos/personas en el entorno que son importantes o superfluos, relevantes o irrelevantes.

Sabemos que los procesos de priorización y juicio pertenecen al proceso de resolución de problemas. Hay que clasificarlos dentro de los procesos de búsqueda de información, es decir, procesos que originan dificultades a nuestros pacientes. Justamente por ello, cuando estemos dirigiendo a un paciente en una actividad, también se incluirán, por ejemplo, objetos superfluos en el campo de trabajo.

Sr. S., 36 años, 11 meses tras la lesión de TCE.

Hay que ponerle una funda limpia a la almohada. El paciente le quita la funda sucia a la almohada. Delante del paciente hay una pila de telas limpias. Es dirigido de forma que toca el montón -la tela más superior. Pero esta no es la funda para la almohada. Se va levantando una tela tras otra hasta que toca la funda de la almohada. El paciente toma -siempre de forma dirigida- la funda de almohada, y tira de ella para sacarla del montón de telas.

Pensamos: en una actividad cotidiana como puede ser "coger una funda para la almohada" nos encontramos con diferentes objetos que no guardan relación con la actividad en sí misma. Debemos elegir y decidir qué es importante y qué es irrelevante, necesario e inútil.

La terapeuta actúa de la siguiente forma con el Sr. S. Busca con él la funda de almohada. Toca con él diferentes objetos en el campo de actuación, toca y los aparta (irrelevante), hasta que llega a la funda buscada (relevante).

Un factor esencial para el comienzo tal de la actividad es la información. ¿Qué información he de proporcionarle al paciente para que comprenda la situación?

A menudo la información visual no es suficiente. El paciente necesita información sensitiva a cerca del comienzo de la actividad. Ya hemos mencionado el ejemplo del Sr. G., que debía sentarse en un taburete a la mesa. El Sr. G. miraba el taburete -no comprendía. Escuchaba la orden verbal -no comprendía. Tocaba el taburete con la mano -no comprendía. Sólo cuando sintió el taburete en su pierna, junto ahí donde ha de comenzar la trasferencia al taburete, le resultó clara la actividad.

El Sr. F. tiene que cortar una manzana. La terapeuta le da la manzana en la mano -el Sr. F. no entiende. La terapeuta le da el cuchillo en la otra mano -la cara del paciente se ilumina, se deja dirigir en la actividad "cortar la manzana", y está atento en el transcurso de la misma.

Además, puede que no sea suficiente que sólo le dé al paciente en la mano un objeto relevante para la actividad, sino que también sea necesario que le dirija en el primer paso de la acción.

b) En el transcurso de la actividad puede aparecer otra dificultad: dar un rodeo

Sr. G., del ejemplo "sentarse en el taburete":

El Sr. G. está ahora sentado en un taburete a la mesa. Comienza la preparación del batido de plátano. La batidora está sobre la mesa a la izquierda del paciente, delante de ella hay una bolsa con plátanos. El terapeuta dirige al Sr. G., toma un plátano de la bolsa, comienza a pelarlo. El Sr. G. asumela acción, se lleva el plátano sin cáscara a la boca y se lo come.

El terapeuta piensa: tendría que haber batido el plátano con la leche, y sólo entonces habérselo tomado como "batido de plátano". Menudo rodeo para tomarse un plátano. Recordemos la trasferencia al taburete. Cuando el taburete estaba en contacto con la pierna del Sr. G., se sentó en él. Se trata de una acción directa, sin rodeos. Ahora él está sosteniendo un plátano en la mano. ¿Cuál es la acción directa? Comérselo.

El terapeuta sigue pensando al respecto: la próxima vez que tome un plátano, tendrá que ser más rápido y al tomar el plátano, dirigir rápidamente al paciente para que lo ponga en el recipiente apropiado para batir.

El paciente pela otro plátano. El paciente lo sostiene con la mano derecha. Se rompe un trozo de plátano. El terapeuta dirige la mano izquierda del paciente, toma el trozo de plátano que se ha partido y lo lleva al recipiente. En cuanto el Sr. G. toca la batidora con su mano izquierda, es capaz de soltar el trozo de plátano en el recipiente. El otro trozo del plátano, que es sostenido con la mano derecha, se lo lleva en ese momento a la boca y se lo come.

Resumimos:

Los pacientes con daño cerebral muestran actitudes llamativas en su ejecución de interacciones (actividades) cotidianas. El día a día requiere el cambio de las relaciones topológicas. Tales cambios exigen: tocar-agarrar-transportar-soltar. La información básica para ello es la sensitiva. Justo aquí es donde nuestros pacientes acusan una carencia. Esta situación supone que yo he de proporcionarle al paciente un aumento de interacción en el día a día, en un entorno estable, y de este modo, le proporciono un aumento de posibilidades para conseguir información sensitiva.

Por eso nuestra tarea es:

a) Proporcionarle al paciente un contacto abundante y una organización del entorno (superficie estable, junto a la pared), para que con ello pueda volver a reconocer dónde está el entorno y dónde su cuerpo.

b) En lugar de darle al paciente instrucciones verbales al comienzo de una actividad cotidiana, yo le dirijo en la actividad de tal forma que gracias a la interacción orientada a una meta que le proporciono, se activen los procesos de resolución de problemas.

2. CUANDO LA ORGANIZACIÓN SE DESINTEGRA

La carencia de información sensitiva va acompañada de una desintegración/desorganización en la búsqueda de información. Si queremos ayudar al paciente a largo plazo, debemos ocuparnos entonces del concepto "organización de la búsqueda de información". ¿Qué significa esto?

En cada momento de mi existencia dispongo de innumerables fuentes de información (receptores) a través de los cuales yo puedo recibir información sobre mi entorno y sobre mi cuerpo. Si considerara a todas estas fuentes con el mismo valor en mi cerebro, se desencadenaría un caos.

Para evitar eso, nuestro cerebro debe poder decidir en fracciones de segundo, qué fuentes de información son importantes en cada momento y cuáles son irrelevantes. Esto es una habilidad enormemente compleja. No supone sólo esa decisión, sino también, como consecuencia de ello, un cambio de la fuente de información, una flexibilidad para cambiar de canal informativo.

Comencemos con el primer aspecto:

2.1. CONTACTO CON EL ENTORNO - ¿QUÉ OCURRE CON MI PERCEPCIÓN?- PODER CAMBIAR DE UN ÁMBITO SENTITIVO A OTRO

Me dispongo a tocar la mesa con mi mano -un movimiento. Mi cerebro debe controlar ese movimiento -son importantes las fuentes de información cinestésica. Yo toco la mesa con mi mano -mi cerebro debe ser capaz de cambiar de una fuente cinestésica, que era tan importante hasta ahora, y pasar a una fuente de información táctil, y no a cualquiera, sino a aquella que se hallan entre mi mano y la mesa.

En los pacientes con daño cerebral suele ser llamativo que cuando se les moviliza (por ejemplo en los cuidados de enfermería), se ponen rígidos, y que esa rigidez persiste. Nosotros suponemos que con esto se pone de manifiesto la dificultad de pasar de una fuente de información cinestésica a una táctil.

Ya hemos mencionado lo importante que es ayudar al paciente, poder contactar lo más frecuentemente posible con él de una forma orientada a un objetivo, para que así pueda volver a saber dónde está el entorno y dónde su cuerpo. Aquí tenemos una segunda meta del contacto, a saber, ayudar al paciente a cambiar de ámbito sensitivo, y pasar del marcado patrón aferente cinestésico a uno marcadamente táctil.

El segundo aspecto es:

2.2. CAMBIO DE FUENTE DE INFORMACIÓN DENTRO DEL SISTEMA SENTITIVO TÁCTIL

Durante los cuidados cotidianos, debemos proporcionar al paciente un cambio de las fuentes de información dentro del sistema sensitivo táctil, cuando una determinada acción (es decir, un cambio topológico) ha finalizado, y se produce con ello, un nuevo contacto con el entorno estable. Esto lo llamamos "tratamiento dirigido-cuidador".

Junto a dicho tratamiento dirigido-cuidador, en la terapia utilizamos también otro modo de dirigir al paciente, es el llamado "tratamiento dirigido-intensivo". Esta forma de dirigir es muy complicada y requiere muchas habilidades por parte del terapeuta, entre otras, el conocimiento de 3 fases especiales. Estas 3 fases también se pueden observar en un cerebro sano en el marco de una interacción de la vida diaria. Estas 3 fases son:

1. la acción dirigida a una meta

2. la búsqueda de información

3. la disposición que lleva a pasar a la siguiente acción (y volvemos a la fase 1... etc.)

La fase segunda es especialmente importante para nuestro problema de cambio de fuente de información dentro de un ámbito sensitivo. En esta fase buscamos una información verificada para poder juzgar,

a) si el efecto buscado ha sido alcanzado y…

b) dónde está el entorno ahora y dónde estoy yo.

En b) se pone en juego la compleja organización del cambio de fuentes de información dentro del sistema sensitivo táctil.

Sra. M., TCE, hace 8 años de la lesión.

La Sra. M. actúa de forma extremadamente tensa, a menudo su boca está ligeramente abierta y sus manos en movimiento. En cuanto alguien la lleva en la silla de ruedas a otra habitación, o si se encuentra con otras personas, pregunta repetidamente:

"¿Qué significa eso? ¿Qué significa eso?". Si se le describe lo que está esperando, al poco tiempo vuelve a hacer la misma pregunta. Quiere saber en todo momento lo que hacen sus familiares (en ese momento ausentes), aunque se le acabe de explicar.

Nuestra interpretación: la búsqueda de información de la Sra. M. está marcada por el canal auditivo, ella habla y habla, y así obtiene información auditiva del entorno. Sin embargo, apenas puede aprovechar la información verbal que se le da, ya que sólo puede imaginarse su contenido de manera fragmentada. Su comprensión del lenguaje está muy reducida/limitada. Además de buscar información auditiva, está buscando información cinestésica. Esto lo expresa su estado de tensión, sus dedos agarrotados y un continuo y rápido movimiento de búsqueda.

La Sra. M. es dirigida por sus cuidadores y familiares de una forma muy "superficial". Esta forma de dirigir estimula los procesos de resolución de problemas. Ya hemos mencionado esa posibilidad. Nosotros observamos a la Sra. M. en una de estas situaciones en las que era dirigida, y lo filmamos en vídeo. La Sra. M. está atenta durante la acción -se ha conseguido la meta de la "acción dirigida", la Sra. M. considera/reflexiona las "causas y consecuencias" en función de la información sensitiva. Pero si se explora su comportamiento partiendo de "la organización de las fuentes de información", tal y como lo acabamos de plantear, se plantean entonces dos cuestiones importantes:

a) ¿Es capaz de cambiar de una información mayoritariamente cinestésica a una información mayoritariamente táctil? Esto se tendría que manifestar con una "relajación" de su cuerpo, con una relajación de su expresión facial, con un cierre de la boca, con un contacto con el entorno realizando cambios topológicos. Pero sin embargo tales manifestaciones no están presentes.

b) ¿Es capaz de cambiar de una fuente de información dentro del sistema táctil (al tocar)? Esto se tendría que manifestar con una "búsqueda de información táctil" con diferentes partes del cuerpo, cuando ya se ha producido una acción (un cambio topológico): ¿dónde están ahora mis manos -sobre la mesa estable? ¿dónde está mi cuerpo -junto al borde de la mesa? ¿dónde estoy sentada -en la silla? ¿dónde están mis pies -sobre un suelo firme?, etc... De nuevo no observamos nada que nos lleve a reconocer tal cambio de fuente de información. El cuerpo de la Sra. M. no se mueve, no se produce ningún cambio en el contacto con el entorno, las piernas siguen igual de tensas, inmóviles como una tabla. De la misma forma, apenas se reduce la tensión del cuello y de la posición de la cabeza.

Nuestra interpretación: todas estos hechos llamativos hacen suponer que aquí, en este caso, subyace un trastorno de la percepción -una imposibilidad de organizar la búsqueda de información. Esto lleva a una marcada carencia de información sensitiva. Como consecuencia, la Sra. M. no puede responder a la pregunta "dónde esta el entorno y dónde está su cuerpo". Le falta la capacidad para poder constatar los cambios en el entorno. Este es el porqué de su incansable pregunta "¿qué pasa?", la incapacidad para dar un contenido a las formas verbales.

¿Qué hacer? Hemos dirigido a la Sra. M. de forma intensiva. No sólo hemos intentado proporcionarle información sensitiva sobre las causas y las consecuencias en su búsqueda de información, que era a lo que aspiraba el tratamiento dirigido cuidador. Además de eso hemos intentado buscar con ella la información sensitiva a través de la relación entre el entorno y su propio cuerpo. Esto requiere "tocar el entorno" y poder pasar del ámbito sensitivo cinestésico al táctil (condición "a" de la organización de la búsqueda de información). Requiere además el poder cambiar de la fuente de información dentro del sistema táctil (condición "b" de la organización de la búsqueda de información): ¿dónde está mi mano, que acaba de moverse?, ¿dónde está tocando mi mano al entorno?.¿Dónde está mi brazo..., mi cadera, estoy sentado en una silla..., dónde están mis pies..., están tocando mis pies un suelo estable...? Y esto se hace de manera dirigida, no hablada.

El análisis de los comportamientos grabados en los videos nos dieron una interpretación positiva: nuestro tratamiento dirigido-intensivo con la Sra. M. tuvo éxito y conseguimos desencadenar los cambios de comportamiento ya mencionados. El comportamiento verbal se hizo más adecuado en las breves pausas. Conclusión: el tratamiento dirigido-intensivo provoca importantes cambios en el comportamiento de la Sra. M. en el sentido de una mejor organización de la búsqueda de información. Esto significa que la Sra. M. necesita un "tratamiento dirigido-intensivo" para reducir su grave trastorno de la percepción.

El tratamiento dirigido-intensivo también puede ser importante con pacientes a los que ya se les ha dado el alta en la rehabilitación, porque se considera que pueden volver a su vida cotidiana. Pero si se observa con mayor detenimiento su actuación en las AVD, se ve que necesitan mucho más tiempo que antes para su ejecución, que evitan las actividades de programación compleja, y que actúan de una forma más tensa en relación con el entorno, hechos que, a menudo, ellos mismos notan. Con frecuencia, las personas cercanas hablan de "cambios de personalidad". Ya mencionamos al respecto las dificultades de la Sra. A., por poner un ejemplo, cuando debía juzgar si realmente estaba sentada, o su miedo a cruzar un espacio abierto. La Sra. A. nos pidió ayuda. Esta ayuda la obtuvo a través del tratamiento dirigido-intensivo.

3. CONCLUSIONES

a) Como terapeuta, debo proporcionarle al paciente una interacción sensitiva en la vida diaria, en el sentido de resolución de problemas.

b) Para ello debo ofrecerle un entorno estable con posibilidades para tocar.

c) Debo dirigir al paciente lo más frecuentemente posible en situaciones cotidianas de la vida diaria, y de esta forma ayudar en la búsqueda de información sensitiva, ya sea con un tratamiento dirigido-cuidador o intensivo.

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