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ARTÍCULOS
Diciembre 2004
SOBRE EL MALTRATO A
PERSONAS MAYORES (MPM)
Y LOS TERAPEUTAS OCUPACIONALES
Rosa Matilla Mora
Terapeuta ocupacional
infoportal@terapia-ocupacional.com
Resumen
El abuso a los mayores, aún siendo muy frecuente no se denuncia. Este
artículo intenta informar a los terapeutas ocupacionales y concienciarles
del deber de observar detenidamente a nuestros mayores que pueden ser
objeto de malos tratos y denunciar estos hechos.
Introducción
Todas las evaluaciones que realizan los terapeutas ocupacionales en su
trabajo diario con personas mayores, en cualquier dispositivo, deberían
contemplar la posibilidad de malos tratos.
Estamos acostumbrados a oír, casi a diario, en los informativos casos de
violencia doméstica contra las mujeres, sin embargo se oye poco acerca de
los malos tratos a personas mayores.
Los estudios recientes indican que la prevalencia de los distintos tipos
de maltrato a personas mayores (MPM) puede ser superior a la que se
produce sobre otros colectivos, al menos en los países desarrollados.
Ello es debido al progresivo envejecimiento de la población y a otras
causas más profundas a nivel social, cultural, político y económico.
La falta de consenso en las definiciones, la escasa investigación
desarrollada hasta el momento y la variedad de formas de MPM y ámbitos
donde se produce, dificulta encontrar cifras de prevalencia e incidencia
mayoritariamente aceptadas. Sí se acepta que al menos cinco de cada seis
casos no serán reconocidos (fenómeno del iceberg).
Definir el maltrato a personas mayores
Para que los profesionales puedan identificar y
detectar si están atendiendo a una persona mayor que puede estar
sufriendo maltrato y/o negligencia es imprescindible que se llegue a un
consenso en la definición del término, de manera que todos los
profesionales tengan en la cabeza el mismo concepto. Sin embargo, en este
caso, el intento de definir el maltrato a personas mayores ha venido
cargado de problemas y dificultades en investigación, y en el desarrollo
y la práctica política, especialmente en aquellos casos donde el
maltrato y/o la negligencia es sutil, la línea entre la posible víctima
y el responsable del maltrato está borrosa, o cuando ese maltrato y/o
negligencia no produce una inmediata disminución de la calidad de vida de
la persona mayor.
Aunque no existe en la actualidad un consenso internacional en la
definición tanto de lo que se considera globalmente MPM como de cada tipo
específico de éste, presentamos a continuación las dos definiciones
más utilizadas en la bibliografía internacional:
Centro Nacional Americano de Maltrato al Anciano
(1995): "cualquier acto u omisión que produzca daño,
intencionado o no, practicado sobre personas de 65 años o más, que
ocurra en el medio familiar, comunitario o institucional, que vulnere o
ponga en peligro su integridad física o psíquica, así como el
principio de autonomía o el resto de derechos fundamentales del
individuo, constatable objetivamente o percibido subjetivamente".
Red Internacional para la Prevención del Abuso
contra los Ancianos (INPEA, 1995): "acto único o repetido, o la
falta de medidas apropiadas que se produce dentro de cualquier relación
donde hay una expectativa de confianza que causa daño o angustia a una
persona mayor".
Aunque ambas definiciones pueden dar lugar a
discusión, deseamos resaltar aquí la inclusión en ambas, de formas de
maltrato por omisión de cuidados, así como la posibilidad de daño
físico y psíquico. Además, las dos incluyen el MPM que se produce fuera
de ámbito familiar y social.
Causas de maltrato a personas mayores
Entre las diferentes teorías que intentan explicar
la naturaleza y dinámica del MPM, desarrolladas desde la gerontología
social y desde los estudios sobre la violencia familiar, destacan las
siguientes:
1. Estado psicológico del responsable del
maltrato: hace énfasis en los problemas de personalidad de éste, lo
que al parecer es más frecuente en el maltrato de personas mayores que
en el maltrato a niños o cónyuges.
2. Estrés externo (accidentes, enfermedades, problemas económicos...)
que actuaría como factor precipitante, en presencia de factores
predisponentes.
3. Relaciones de dependencia e intercambio: la dependencia del cuidador
hace al anciano más vulnerable. La teoría de intercambio sugiere que
al aumentar la dependencia, se desequilibra el intercambio de refuerzos
positivos en la relación con los cuidadores, que pueden percibir que el
esfuerzo que realizan es excesivo para el beneficio, hasta el punto de
llegar a la ira y a la violencia.
4. Aislamiento social: aunque es difícil saber si es previo o posterior
al maltrato (para mantenerlo oculto). También se ha demostrado que el
apoyo social disminuye el estrés familiar. La interacción regular con
vecinos y amigos previene el maltrato.
5. Transmisión intergeneracional del comportamiento violento, como
respuesta a la ira y a la frustración. En el momento actual, no existe
evidencia de que los responsables del MPM hayan sido víctimas de
maltrato de su infancia.
En la base de todas estas teorías se acepta la
importancia del grado de dependencia de la persona mayor y de la falta de
apoyo y recursos de todo tipo: económicos, de tiempo, afectivos...
Tipos de violencia
Las definiciones actualmente más aceptadas de los
diferentes tipos de MPM son las difundidas por el referido Centro Nacional
Americano, de 1995. Son las siguientes:
· Maltrato físico: daño corporal, dolor
o deterioro físico, producidos por fuerza física o violencia. Como
ejemplos: uso inapropiado de fármacos, alimentación forzada o falta de
ella y castigo físico, incluyendo medidas de restricción
(ataduras,...).
· Abuso psicológico: causar intencionadamente angustia o
estrés mediante actos verbales o no verbales, como por ejemplo
amenazas, insultos, intimidaciones, humillaciones... ; incluye tratar al
anciano como un niño, aislamiento de la familia, entorno, amigos y de
sus actividades habituales, someterle a "tratamiento de
silencio" (no considerar sus opiniones, no hablar con él... ).
· Negligencia: rechazo, negativa o fallo para iniciar, continuar
o completar cualquier parte de las obligaciones o deberes a un anciano,
de forma voluntaria o involuntaria. Incluye no aportar medidas
económicas o cuidados básicos como alimentación, hidratación,
higiene personal, vestido, cobijo, medidas de confort, seguridad
personal; incluidos en una responsabilidad implícita o acordada.
· Abandono: deserción o abandono por un individuo que ha
asumido el papel del cuidador o por la persona que tiene la custodia
física. Algunos autores incluyen el abandono como una forma de
negligencia del cuidador.
· Explotación financiera: uso ilegal o inapropiado de fondos,
propiedades y otros recursos del anciano. Incluye el dinero, sin
autorización o permiso, falsificación u obligación a firmar algún
documento y uso inapropiado de tutela o curatela.
· Abuso sexual: contacto sexual de cualquier tipo intentado o
consumado, no consentido o con personas incapaces de dar su
consentimiento. Como ejemplo, tocamientos, fotografías...
· Encarnizamiento terapéutico: actuación dirigida a prolongar
la vida biológica de un paciente con enfermedad irreversible o
terminal, con medios técnicos desproporcionados y beneficio nulo o que
el paciente entiende que son extraordinarios y los rechaza por
considerarlos molestos o dolorosos.
La adaptación a nuestra cultura de estas
definiciones exige un profundo debate y posterior consenso. Así por
ejemplo, con frecuencia resulta difícil la distinción, ante un caso
concreto, de negligencia y abandono.
Los siguientes dos tipos de maltrato, también descritos por el referido
Centro Nacional Americano, precisarían también de un debate desde el
punto de vista bioético (principio de Autonomía):
· Autonegligencia: comportamiento de un
anciano que amenaza su salud o seguridad ; generalmente se manifiesta como
rechazo o fallo para alimentación adecuada, hidratación, vestido,
cobijo, higiene personal, medicación o seguridad. Se excluye al anciano
mentalmente competente que es autonegligente como elección personal.
· Rechazo a intervención terapéutica: paciente que, habiendo
sido informado de la conveniencia de recibir tratamiento físico o
farmacológico o prevención de un proceso o problema, lo rechaza. Se
excluyen los pacientes con demencia y aquellos cuyo entorno familiar
(cuidadores) impide el acceso a dichas intervenciones.
A pesar de no ser el objetivo del presente trabajo,
insistimos aquí en que todos estos tipos de maltrato pueden producirse
también por los propios profesionales (por ejemplo, el médico de
cabecera que no realiza visitas domiciliarias a pacientes inmovilizados a
pesar de los repetido requerimientos por parte de los familiares).
Protección legal actual frente al MPM en España
A nivel general no hay una protección específica
para las personas mayores. Las regulaciones en esta materia son muy
dispersas porque existe una regulación estatal y luego cada CCAA tiene la
suya propia.
Cuando oímos hablar de violencia doméstica lo solemos asociar con el
maltrato a las mujeres, cuando la normativa actual protege también a los
mayores y a quienes padecen algún tipo de discapacidad.
Hay una excesiva normativa, pero el problema radica en que esta no se
lleva a cabo por no existir medios materiales ni económicos para que las
leyes sean efectivas. Entre los malos tratos a personas mayores no es muy
frecuente el asesinato, pero sí el maltrato psicológico o de abandono
que es mucho más difícil de detectar, de probar y de abordar.
La mayoría de la gente sufre estos abusos en su domicilio, aunque
también se producen en instituciones. Suele existir la creencia de que en
la residencia se maltrata a los ancianos, pero en las que están
legalizadas, tienen un control de la Administración que puede ser mejor o
peor, pero los domicilios no lo tienen.
En algunas ocasiones existen casos en los que el mayor no sale de su
domicilio durante una temporada, y los familiares dicen:" es que como
es mayor no tiene ganas de salir", cuando lo que ocurre es que lo
están recluyendo.
Existe un problema añadido que es que estas personas no pueden expresar
lo que les pasa. Es insólito que una persona de 80 años se plantee
denunciar su caso, porque puede que no tenga capacidad física y
posiblemente no conozca los recursos existentes.
Correlación entre el perfil de la persona mayor
y el posible maltrato que puede recibir por parte de un terapeuta
ocupacional
Perfil I : En personas mayores que sufren
procesos de deterioro cognitivo y viven en residencias públicas o
privadas, por su mayor vulnerabilidad al no tener la capacidad para
discernir el trato que recibe de sus cuidadores. Los terapeutas
ocupacionales pueden cometer:
- Negligencia al no prestar la atención adecuada para retrasar
el deterioro en su estado psíquico, dejadez en la aplicación de
tratamientos que potencien adecuadamente la autonomía personal, no
hacer el caso suficiente, teniendo en cuenta su estado psíquico, a
quienes todavía no sufren un deterioro profundo.
- Abuso al no potenciar el respeto correcto a sus derechos,
cuando entran en contradicción con las normas de funcionamiento de las
instituciones que les acogen o no comunicar / ocultar el abuso que se
detecta en compañeros o en otras categorías profesionales.
Perfil II: personas mayores en situación de
dependencia física en el domicilio propio y en residencias públicas o
privadas:
- Negligencia. Dejadez profesional cuando se observan conductas
negligentes de otros profesionales, incumplimiento de tratamientos,
falta de dedicación adecuada para potenciar la mayor autonomía posible
y retrasar la dependencia total o no atender suficientemente su estado
global, sus sentimientos de soledad o de desvalimiento psíquico.
- Abuso. Infantilización del trato, falta de respeto a sus
opiniones / abuso de poder, no potenciar el respeto correcto a sus
derechos cuando entran en contradicción con las normas de
funcionamiento de las instituciones que le acogen, o no comunicar /
ocultar el abuso que se detecta en compañeros en otras categorías
profesionales.
Perfil III: cualquier persona mayor que
reciba servicios sociosanitarios y que se caracterice por tener una
personalidad / carácter frágil (dócil, conformista) en el domicilio
propio y en residencias públicas o privadas.
- Negligencia. Incumplimiento de tratamiento, falta de
dedicación adecuada para potenciar la mayor autonomía posible y
retrasar los procesos de dependencia o no atender suficientemente el
estado global, sus sentimientos de soledad o de desvalimiento psíquico.
- Abuso. Infantilización del trato, falta de respeto a sus
opiniones /abuso de poder, no potenciar el respeto correcto a sus
derechos cuando entran en contradicción con las normas de
funcionamiento de las instituciones que les acogen, o no comunicar
/ocultar el abuso que se detecta en compañeros o en otras categorías
profesionales.
Soluciones para la prevención de la negligencia
y el abuso
Soluciones desde los profesionales
- Acceder a los puestos de trabajo con una mejor formación profesional.
Los terapeutas ocupacionales que atienden a la población mayor
requieren de conocimientos específicos y una especialización
permanente.
- La profesionalidad es imprescindible, asimismo es necesaria una
especial empatía con las personas mayores, y una motivación
profesional.
Soluciones desde la profesión
- La coordinación entre los profesionales es indispensable, ya que en
la atención integral a las personas mayores inciden múltiples
factores.
- Creación de protocolos concretos y claros para evitar tanto la
indefinición de contenidos y la intercambiabilidad de profesionales.
- Evitar el corporativismo profesional a la hora de proceder a advertir,
a quien corresponda, de las conductas negligentes o abusivas de los
compañeros de profesión; se está jugando con la salud y el bienestar
de una población frágil, vulnerable y desprovista de elementos propios
para su autodefensa.
- Fomentar y transmitir, desde la dirección de las instituciones
sociosanitarias, el reconocimiento al trabajo de la atención a la
población mayor.
Soluciones institucionales
- Resolver la escasez de recursos destinados a la población mayor, y
muy especialmente a la atención en el domicilio y otros dispositivos.
Atender la escasez de profesionales formados y especializados en
geriatría y gerontología.
- Vigilar y controlar el cumplimiento de la normativa legal, en la
creación y mantenimiento de centros de atención sociosanitaria
privados.
- Crear un censo, por municipios o barrios, que recoja a la población
mayor, su situación personal, las necesidades de cada persona, los
servicios que esta utiliza y la profundidad de estos. Este censo
serviría de instrumento para llevar a cabo una mejor planificación de
los recursos y adecuar a cada circunstancia los servicios de atención a
cada mayor.
- Fomentar y ampliar la existencia de indicadores de calidad.
- Mejorar y profesionalizar la dirección/ gerencia de los centros
asistenciales y hospitalarios para que desde estas instancias se
conozcan las especiales características de las personas mayores.
- Elaborar políticas públicas de dignificación de la población
mayor, que transmita a quienes se dedican a la atención de las personas
mayores, desde cualquier instancia, los valores profesionales y sociales
de su trabajo.
- Establecer criterios claros y definidos para las exigencias de
formación y especialización en todos y cada uno de los niveles y
categorías profesionales, para el acceso a los puestos de trabajo de
atención sociosanitaria.
- Poner en conocimiento de los profesionales en qué consisten las
conductas negligentes y abusivas, como primera media para que se
conozcan, y se puedan desvelar otras en el caso de que existan.
- Concienciar al conjunto de los profesionales de la gravedad de las
conductas negligentes y abusivas, tengan o no consecuencias
"visibles" en los mayores, y transmitir que, para su
detección es imprescindible evitar el corporativismo.
Postura del terapeuta ocupacional ante un caso de
maltrato
Lo primero que debe hacer el profesional que trata a
personas mayores es estar informado y conocer en qué consiste el MPM,
luego estar dispuesto a identificar una situación de maltrato y
comunicarlo a las personas más indicadas.
Por otro lado, hay que informar a los mayores de que existen recursos y
concienciarlos de que la mejor manera para que no padezcan tanto es
denunciar.
Esto no siempre supone ir al juzgado, sino que se puede obtener ayuda de
un trabajador social, de una institución, etc. La denuncia en el juzgado
tiene que ser el último paso cuando ya no hay ninguna salida.
También hay recursos de carácter civil y administrativo que pueden
proteger a la persona, como la incapacitación o el testamento vital.
Otro elemento sería distribuir los bienes para no depender
económicamente de los familiares. Se calcula que el 85% de los mayores
tienen una propiedad, si la venden o alquilan pueden tener recursos
suficientes para no depender únicamente de las pensiones. Un ejemplo de
esto son las "hipotecas inversas", con las que pueden recibir
cada mes un complemento a su pensión y permanecer en su domicilio
recibiendo ayuda formal, de este modo, el auxiliar que haga el servicio de
ayuda a domicilio puede controlar si el mayor está bien alimentado y
cuidado, si tiene un entorno familiar con problemas, etc.
En España, en la actualidad, el IMSERSO y la Sociedad Española de
Geriatría y Gerontología (SEGG) están trabajando para establecer un
protocolo de actuación para detectar posibles malos tratos en el ámbito
comunitario, a través de los servicios sociales de las Comunidades
Autónomas, centros de atención privada y hospitales, similar al que
existe para los menores.
El Ayuntamiento de Barcelona anunció recientemente que todos los centros
de servicios sociales de la ciudad tendrán a finales de 2005 un protocolo
de detección y actuación para estas situaciones.
Nosotros, como terapeutas ocupacionales, hemos de
tener presente nuestra ética profesional, el Código Ético de Terapia
Ocupacional del año 2000 que publicó la Asociación Americana de Terapia
Ocupacional dice en su primer principio:
" Los terapeutas ocupacionales se
preocuparán por el bienestar de los destinatarios de sus
servicios"
Informar de la sospecha de un maltrato o abuso a un
mayor no es fácil por diversas razones. Miedo a represalias de los
miembros de la familia, miedo a que el mayor esté en desacuerdo o el
cambio en el estilo de vida.
Los mayores que viven con sus hijos o dependientes de ellos de algún
modo, están en una situación de vulnerabilidad y tienden a no quejarse
aunque se sientan que e no son merecedores del trato que reciben en
determinadas ocasiones, cuando se les pregunta directamente si se sienten
maltratados asocian esto a las agresiones físicas, que efectivamente, no
suelen ser frecuentes en este grupo.
Los terapeutas ocupacionales debemos "aliarnos" con nuestro
cliente y tener como prioritarias sus necesidades físicas y emocionales,
por delante de las necesidades de cualquier otro miembro de la familia.
Los terapeutas ocupacionales, generalmente, formamos parte de un equipo de
trabajo, lo mejor es informar a los miembros del quipo (médico,
enfermera, fisioterapeuta, trabajador social, psicólogo, auxiliar de
enfermería, etc.) de la situación con el fin de compartir la
información y buscar entre todos una estrategia de actuación para
mejorar la situación del cliente. Cuando se trata de hacer una
intervención domiciliaria es mucho más delicada debido a que hay que
detectar cuando se está dando una situación suficientemente mala como
para hacer un informe que va a tener repercusión en la vida del mayor.
Ejemplo de un caso
La Sra. García de 80 años de edad, padece demencia
y artrosis, vive en su domicilio con una cuidadora 24 horas al día
llamada María. El médico de la Sra. García le ha prescrito terapia
ocupacional después de una reciente hospitalización por un ataque
isquémico transitorio y neumonía, durante el tratamiento, la Sra.
García le refiere a su terapeuta ocupacional que María le pega en las
manos cuando toca el pomo de la puerta de salida del domicilio, cuando le
pregunta el por que, ella contesta que María no quiere que salga a la
calle sola. La Sra. García tiene historia de vagabundeo y en una ocasión
la policía la encontró en un parque y la tuvo que llevar a su casa. La
Sra. García afirma que ya se lo ha dicho a su hija. La terapeuta
ocupacional llamó a la hija de la Sra. García quien le dijo que no
deseaba cambiar de cuidadora porque era muy difícil encontrar a otra
persona que cuidara de su madre todo el día, y que además María
"hacía un buen trabajo" excepto cuando, ocasionalmente le
pegaba en las manos. La Sra. García se queja de que le duelen sus manos
cuando María le pega y le obliga a estar dentro de la casa todo el día.
¿Qué debe hacer la terapeuta ocupacional?
Si la terapeuta ocupacional se encontrara trabajando en los EEUU haría un
informe sobre el comportamiento de María con la Sra. García y se
pondría en contacto con el teléfono de abuso al mayor de su área, esto
es un deber que tienen los terapeutas ocupacionales de los EEUU, asimismo
debería ponerse en contacto con la hija de la Sra. García para
comunicarle que va a llevar a cabo esa gestión. Si la Sra. García le
dice a su terapeuta que no quiere que lo sepa su hija, puede que la
terapeuta decida no realizar ninguna acción. Todos los informes son
confidenciales, en parte porque los miembros de la familia pueden
convencer al profesional para que no informe debido a la dificultad de
encontrar a otro cuidador o por otras razones. No obstante los
profesionales sanitarios de aquel país tienen obligación de comunicar
estos casos de maltrato y de hacer el seguimiento de que se está llevando
a cabo la investigación adecuada.
En nuestro país lo indicado sería que se pusiera en conocimiento del
trabajador social y del resto del equipo terapéutico que atiende a la
Sra. García y que se mantuviera una entrevista con la hija y la cuidadora
de la Sra. García en la que se les manifestara la obligación de cambiar
la conducta de la cuidadora. Sería imprescindible hacer un seguimiento
sobre el caso para cerciorarse del cambio en la conducta de María la
cuidadora.
Existen muchos casos de maltrato en los que no hay una intención
manifiesta de hacer daño al mayor, es un problema desencadenado por la
escasa formación que tienen los cuidadores sobre el mundo de los mayores.
El terapeuta ocupacional tiene una relevante intervención en estas
situaciones con la formación que ha de impartir al cuidador de la persona
mayor en cuestión.
Bibliografía
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Periódico EM (Entre Mayores). Octubre 2004
" Sólo una mínima parte de los casos de malos tratos a mayores
salen a la luz"
SÁNCHEZ DEL CORRAL USAOLA, Francisco, I.
Ruipérez. Abordaje de las situaciones de violencia en el anciano, la
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Junio-2004]. <http://imsersomayores.csic.es/documentos/documentos/sanchez-violencia-01.pdf
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Sociedad Española de Geriatría y
Gerontología. La percepción de los profesionales sobre negligencia,
abuso y maltrato a personas mayores. Rev. Esp. Geriatr Geronto 2004; 39
(4): 240-54
Bibliografía recomendada:
González Porras, José Manuel, Gallego Domínguez Ignacio: Problemas
legales sobre Tutela, Asistencia y Protección a las Personas Mayores Caja
Sur. Córdoba 2001
Martínez Maroto, Antonio y otros .
Gerontología y Derecho . Aspectos jurídicos y personas Mayores .
Sociedad Española de Geriatría y Gerontología 2001
Rodríguez Rodríguez Pilar y otros:
Discapacidad y Envejecimiento. Escuela libre Editorial Madrid 2003
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