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ARTÍCULOS
REHABILITACIÓN PSICOSOCIAL: UN PERSPECTIVA
DESDE EL MODELO DE OCUPACIÓN HUMANA
Emilia L. Navarrón Cuevas*; Azucena Ortega Valdivieso**
*Terapeuta Ocupacional en la Comunidad Terapéutica Virgen del
Rocío - Servicio Andaluz de Salud- (Sevilla. España).
Formada en el Modelo de Ocupación Humana (MOHO). Secretaria de la
Asociación Andaluza de Rehabilitación Psicosocial de Salud
Mental en Sevilla. Colaboradora con la Asociación de Profesionales
de Terapeutas Ocupacionales de Andalucía.
enavarron@inicia.es
** Terapeuta Ocupacional profesora de la Escuela de Ciencias de la
Salud de Granada
Palabras Clave: Terapia Ocupacional; rehabilitación psicosocial;
marginación; intervención: enfermedad mental; modelo de ocupación
humana (moho)
Abstract
En estos años de post-reforma psiquiátrica podemos constatar
cómo una parte importante de personas afectadas por trastornos mentales
graves se han beneficiado de los nuevos servicios de salud mental y sus
programas de rehabilitación. Hay evidencias de que en esta población
se reducen drásticamente el número de recaídas y de
ingresos en Unidades de Hospitalización; sin embargo, muchas personas
afectadas continúan experimentando las consecuencias catastróficas
de su enfermedad debido al impacto de la soledad, la inactividad y la falta
de recursos económicos entre otros indicadores de marginación.
En este contexto, la Terapia Ocupacional no debe ser un servicio por
el que se procure "ocupación" a personas que acuden a dispositivos
sanitarios o sociales. Como disciplina la Terapia Ocupacional debe comprometerse
en la consecución de técnicas y estrategias de intervención
que
· permitan a las personas afectadas por una enfermedad
mental la consecución y mantenimiento de roles ocupacionales personalmente
significativos y socialmente valorados;
· potencien la creación de espacios ocupacionales, donde
el paciente pueda experimentar el logro y la competencia personal;
· favorezcan la colaboración con otras personas (afectados,
profesionales, familiares) en la consecución de estas metas.
El Modelo De Ocupación Humana (MOHO) proporciona una marco
teórico y de intervención que facilita la orientación
y dinámica de este tipo de trabajo. En esta mesa redonda y foro
de discusión podemos intercambiar documentación y experiencias
de esta práctica profesional.
Key-words: Occupational Therapy; Psychosocial Rehabilitation; Marginalization;
Treatment; Mental Heatlh; Human Ocupation Model (HOM)
Abstract
Throughout all these years since the beginnings of psychiatric
reform a great deal of persons suffering from a serious mental disorder
have benefited from the new mental health services and rehabilitation programs.
There is some evidence of a dramatically decrease in both relapses and
admissions among this population; nevertheless, most of these patients
remains suffering from the catastrophic consequences of their disorder
due to marginalization as show some indicators including isolation, inactivity
and a lack of economic resources.
Within this frame Occupational Therapy cannot be a mere provider
of "occupation" for persons needing health care as social assistance. As
a discipline, Occupational Therapy must get involved in the attainment
of techniques and treatment strategies by means of wich:
• persons suffering from a mental heatlh could achieve and keep an
occupational role with both personal meaning as social value;
• the setting up of areas should be promoted, in such way that patients
should get a sense of both personal achievement and competence;
• the others significant (affected, health care providers, relatives)
collaboration on the attainment of these goals should be encouraged.
Human Ocupation Model (HOM) provides a theoretical frame as well
as some techniques for both orientation and dynamic of this kind of work.
Both information and experience from this professional practice can be
shared in this forum.
1.- Introducción:
El objetivo de este trabajo es establecer la relación entre Ocupación,
Rehabilitación y Recuperación de las personas que sufren
algún tipo de desventaja por razones sociales, educativas o sanitarias;
sin embargo, por ser el área de trabajo en la que me desenvuelvo,
he realizado un enfoque especial desde el campo de la Salud Mental.
En la historia de la Terapia Ocupacional siempre ha habido un especial
interés por los conceptos "Ocupación y Salud". Si bien es
cierto que en la mitad del siglo pasado se produjo un importante movimiento
de orientación reducionista basada en el modelo médico tradicional,
entre 1958 y 1977 Mary Reilly, influyente terapeuta ocupacional (T.O en
adelante), estimulaba a los T.O a orientar el trabajo hacia
la superación de la discapacidad, dotando a la persona afectada
de herramientas para obtener satisfacción a través de sus
ocupaciones y el desenvolvimiento social. Abogaba por la recuperación
de los ideales de los fundadores de la terapia ocupacional (1-6). Entre
1975 y 1980, como resultado del trabajo realizado por Gary Kielhofner y
el conjunto de sus colaboradores, aparecieron las primeras publicaciones
de lo que hoy se conoce como el Modelo de Ocupación Humana (MOH
en adelante) (7-17).
Después de la puesta en marcha de las reformas psiquiátricas
en muchos países occidentales, el movimiento global de la rehabilitación
psicosocial parece haber definido dos importantes frentes de avance:
· el que ha tomado la investigación, con todo
su movimiento de defensa de la "rehabilitación basada en la evidencia",
ofertando toda una gama de "técnicas efectivas" encaminadas a paliar
los déficits cognitivos, la adquisición de habilidades para
el afrontamiento de síntomas, la adquisición de habilidades
sociales y de comunicación, en definitiva, encaminadas a paliar
los déficits producidos por la enfermedad (18-39)
· Y otro frente, aquel que hace de la "rehabilitación"
una "filosofía" basada en la defensa de los Derechos
Humanos y encaminada a establecer medidas individuales y sociales que permitan
a cualquier persona afectada por una enfermedad mental un buen ajuste social.
Se trata de un enfoque centrado en el "proceso" por el que se asegura
acceso a servicios y recursos, apoyo formal e informal, continuidad de
cuidados y otras medidas enfocadas de manera importante al medio social
y sanitario(40).
Aunque son dos enfoques o líneas de trabajo distintas pueden
establecer abundantes puntos de confluencia y enriquecimiento.
La Terapia Ocupacional presenta un bagaje en ambas corrientes de actuación:
una de las razones por la que surgió la Terapia Ocupacional fue
fruto de la reflexión acerca de los efectos de las enfermedades
sobre las personas y de cómo a través de la ocupación
se podían obtener mejoras funcionales y el mantenimiento de roles
ocupacionales significativos, en definitiva sobre la mejora de la calidad
de vida de las personas afectadas. Esta es la orientación que en
este momento es mayoritariamente defendida en nuestra profesión:
Por otro lado hay que alegrarse por los esfuerzos que, principalmente desde
la década de los 60´, se están realizando por fundamentar
los avances de la profesión en resultados de la investigación.
Aunque no toda la metodología de investigación empleada en
nuestra profesión corresponda a ensayos clínicos aleatorizados
y controlados, como parece que la "evidencia científica" exige,
hoy por hoy aportamos instrumentos y técnicas que están suficientemente
contrastadas (41).
2.- Hacia la Salud a través de la ocupación...
Desde los inicios de la Terapia Ocupacional hasta la actualidad el concepto
"Ocupación" ha sufrido importantes modificaciones, tal como posiblemente
se ha expuesto en otras ponencias de esta mesa. Para los profesionales
que han contribuido a la edificación de este modelo las preguntas
claves de su investigación fueron tales como:
· ¿Qué es la ocupación?.
· ¿Cómo se configura el comportamiento ocupacional?
· ¿Cuáles son las dinámicas motivacionales
que contribuyen al comportamiento ocupacional de la persona?
· ¿Qué es lo que determina la satisfacción
individual, el valor y la importancia de la ocupación?.
Tratar de construir el concepto "ocupación" ha pasado - y
pasará-, por importar y organizar conocimientos de índole
interdisciplinario. El comportamiento ocupacional es un fenómeno
complejo que demanda un amplio rango de análisis: biológico,
fisiológico, psicológico, social y cultural y los avances
en estas disciplinas modifican y enriquecen el concepto de una manera dinámica.
No es posible, por motivos de extensión, realizar un relato detallado
de cómo se produjo el avance de estos estudios, espero que aquellas
personas que puedan estar interesadas puedan hacerlo a través de
la bibliografía anexa o a través de nuestra futura correspondencia.
A modo de resumen baste con señalar que en el grupo de trabajo del
MOH han tenido gran importancia las teorías psicológicas
centradas en la motivación, sobre todo a partir de los trabajos
de White (42-43) acerca del concepto de competencia; los trabajos sociológicos
basados en la teoría de la adquisición de roles (44-45-46)
y, finalmente, en los trabajos antropológicos y sociológicos
que explican la cultura como sistema que modela y da significado al comportamiento
ocupacional.
Recogidas y analizadas estas fuentes el MOH aporta una definición
del concepto "Ocupación" como "todo comportamiento motivado intrínsecamente,
consciente de ser efectivo en el ambiente, encaminado a satisfacer roles
individuales formados por la tradición cultural y aprendidos a través
del proceso de socialización". Este es un concepto aparentemente
complejo, que posiblemente alcance todo su significado cuando expliquemos
las generalidades del MOH en el siguiente apartado.
La adopción de esta definición ha tenido amplias repercusiones
para la práctica de la profesión pues conlleva el desarrollo
de evaluaciones más precisas y específicas sobre los patrones
disfuncionales de interacción; hace posible una confrontación
más directa y lógica en lo que respeta a los problemas de
alteración de la motivación, sentimientos de afectación
y comportamiento originado internamente; acerca de las dificultades para
mantener el desempeño de roles; sobre la desorganización
en los hábitos y comportamientos culturalmente determinados;
y sobre la inhabilidad para satisfacer las exigencias sociales que aseguran
una posición útil y valorada en la sociedad.
Este concepto sugiere un perfil de programas de intervención
que proporcionan oportunidades para desarrollar comportamientos eficaces
y competentes; desarrollar destrezas que apoyen el desempeño de
los roles deseados; proveer estrategias que aseguren la socialización
a los requerimientos del grupo cultural y apoyen las rutinas satisfactorias
de la vida diaria.
3.- Estructura teórica del Modelo de Ocupación
Humana:
Como todos sabemos un Modelo es una herramienta representativa.
Los Modelos derivados de la Teoría General de Sistemas han sido
empleados en medicina, psicología, biología y otras disciplinas
fundamentalmente desde finales de los 60´(47,48). En nuestro caso
se emplea para explicar nuestra motivación hacia el alcance de ocupaciones
significativas y del cómo el ambiente interactúa en el proceso.
(Modelo de Ocupación Humana, Kielhofner-1985)
El modelo entiende al ser humano como un sistema abierto:
· El ambiente es la situación física,
social y cultural en la cual el sistema opera.
· El intake es el estímulo procedente del ambiente (personas,
objetos, eventos).
· El troughput es el proceso de análisis, elaboración
de esta información por parte de nuestro organismo y la organización
de una conducta ocupacional.
· El output es nuestro corportamiento ocupacional.
El sistema es dinámico, debe ser continuamente reorganizado
para responder a las demandas personales y del grupo social a lo largo
del espectro de la vida.
Para explicar cómo cada humano motiva, organiza y ejecuta
el comportamiento ocupacional, el MOHO divide la organización interna
del sistema a través de tres niveles jerarquizados. Las partes
internas del sistema son:
· Volición: compuesto por los elementos estructurales
de la motivación. Respondería a la pregunta ¿cómo
se motiva la conducta ocupacional?.
· Habituación: su estructura incluye componentes que
ordenan el comportamiento en hábitos y patrones ocupacionales.
· Ejecución: organiza el repertorio de habilidades.
SUBSISTEMA DE VOLICIÓN: es aquel que gobierna todas
las operaciones del sistema y es el responsable de escoger e iniciar el
comportamiento. El término volición connota voluntad o elección.
Es un proceso de la conducta voluntaria que puede ser dirigida más
allá de la satisfacción de necesidades básicas.
Los componentes de la volición son imágenes creadas por
el conocimiento y las creencias que las personas tenemos de nosotros mismos,
generadas y modificadas a través de la experiencia. Podemos analizar
varios componentes:
La causalidad personal: se define como el conjunto de
creencias y expectativas que una persona tiene acerca de su efectividad
en el ambiente:
Creencias de control: se refiere a la convicción del
individuo acerca de que sus logros en la vida están relacionados
a las acciones personales (control interno), frente a la convicción
de que los acontecimientos están gobernados por los otros,
el destino, el azar (control externo).
Creencia en las habilidades: convicción personal de poseer, o
no, un rango de habilidades.
Expectativas de éxito o fracaso: se refiere a la propia anticipación
de futuros esfuerzos y si los logros serán, o no, exitosos.
Este conjunto de creencias pueden determinar dos tipos de comportamiento
dentro de un continuum:
Comportamiento Origen------------------Comportamiento
Peón
Sentido de
Sentido de
Control interno
Control externo
Posesión de habilidades
Carencia de habilidades
Expectativa de éxito
Expectativa de fracaso
Ningún individuo es peón u origen en la totalidad
de sus comportamientos. Desde este perspectiva debemos estar muy atentos
a los sentimientos de incapacidad de las personas, la sensación
de perdida de control y de las oportunidades que poseen, y perciben, para
realizar elecciones.
Valores: las personas actuamos en un medio social y cultural
que nos transmiten imágenes de lo que es bueno, correcto e importante.
Los valores implican un compromiso para actuar de manera socialmente aceptada
que nos permite experimentar un sentido de pertenencia a un grupo.
Los valores determinan el sentido e importancia de las ocupaciones que
realizamos, determinan el grado de satisfacción que se deriva
de desempeñarlas. Podemos analizar cuatro componentes del concepto
"valores":
Orientación temporal: cada uno de nosotros construimos
una imagen de nosotros mismos con un componente temporal, esto es con una
capacidad de interpretar el pasado, de comprender el presente y de proyectarnos
hacia el futuro. Cada etapa conlleva una valoración de cómo
debe ser estructurado el tiempo y en qué debe ser empleado: en la
infancia estamos temporalmente orientados en el presente y absortos en
el juego; en la edad adulta podemos estar más orientados hacia el
futuro y, desde esta perspectiva conducimos nuestras elecciones ocupacionales.
Importancia de las actividades: se refiere a una disposición
del individuo a encontrar seguridad, propósito y reconocimiento
en las actividades que realiza.
Objetivos ocupacionales: metas para los logros o cumplimientos personales,
o para futuras actividades o roles ocupacionales.
Estándares personales: se refiere a compromisos para ejecutar
las ocupaciones de una manera moral, eficiente, excelente u otras formas
socialmente aceptables.
Intereses: son disposiciones a encontrar ocupaciones placenteras.
Los intereses representan nuestra imagen o conocimiento del gozo y se ponen
mayormente en manifiesto en aquellos aspectos en los que las elecciones
se producen de manera más libre. Es decir, las actividades en nuestro
tiempo de descanso pueden estar basadas casi exclusivamente en intereses,
mientras que las actividades productivas, las de trabajo, están
sujetas a una combinación de intereses, destrezas, restricciones
ambientales, etc.
Cuando evaluamos los intereses nos fijamos especialmente en tres dimensiones:
Discriminación: grado por el cual uno determina o diferencia
el grado de placer que nos produce cada actividad.
El patrón: son las modalidades de actividades que uno está
dispuesto a disfrutar (individuales, creativas, deportivas....).
La potencia: es la medida, el cociente, resultante entre el interés
y la acción.
SUBSISTEMA DE HABITUACIÓN: Organiza el comportamiento
ocupacional dentro de patrones o rutinas. Las elecciones conscientes hechas
en base a valores, intereses y causalidad personal formalizan una serie
de hábitos y roles, que son los componentes del subsistema de habituación.
Estas rutinas tratan de satisfacer las demandas internas (las del sujeto)
y las demandas externas (las del ambiente). Por lo tanto, una de las claves
de bienestar consistirá en el equilibrio entre ambas.
Hábitos: consisten en la sistematización de rutinas.
Cuando estas se establecen tenemos que valorar el grado de organización
de las mismas (uso horarios, el desempeño en distintos ambientes);
la adecuación social, es decir, en qué medida nuestros comportamientos
son los esperados y valorados y grado de flexibilidad de los hábitos,
si somos capaces de acomodar los hábitos a las circunstancias.
Roles: un rol es cada uno de los papeles que elegimos,
o estamos obligados a desempeñar, dentro de un grupo social y a
lo largo de nuestra vidas (estudiante, padre, trabajador, amigo). Cada
rol que podamos ejercer conlleva unas obligaciones y expectativas. El cumplimiento
del rol, la satisfacción del rol está en función de
otra serie de componentes:
Incumbencia percibida: es la creencia de que uno posee el estatus,
los derechos, las obligaciones de un rol y que los demás nos aceptan
y valoran dentro de ese rol.
Expectativas internas: son imágenes que uno tiene acerca de lo
que los otros esperan que uno haga por el hecho de pertenecer a un rol
específico. Cuando las expectativas están integradas son
percibidas como obligatorias y llegan a ser impuestas por uno mismo.
Equilibrio: es la integración de un número óptimo
de roles y de roles apropiados dentro de la vida. El equilibrio existe
si los roles no están en conflicto, ni están mal ajustados
respecto a la estructuración del tiempo.
SUBSISTEMA DE EJECUCIÓN: formado por un conjunto de
estructuras biológicas y procesos que permiten la organización
de habilidades y la puesta en marcha de comportamientos con propósito.
Tipo de habilidades:
-
Perceptivo-motoras
-
De procesamiento o elaboración.
-
De comunicación.
El desempeño ocupacional es resultado de la interacción
de la persona con el ambiente y esta afirmación tiene importantes
implicaciones en nuestra concepción de intervención (9).
No sólo no puede entender la intervención centrada en el
cliente sin comprender el contexto donde la persona se desenvuelve, sino
que parte de la intervención consistirá en proporcionar espacios
ocupacionales para la exploración, la competencia y el logro.
El ambiente permite y moldea en el comportamiento ocupacional por medio
de dos influencias fundamentales:
· Las oportunidades de ejecución, es decir, el
margen de elección del uso de espacios y objetos que nos proporciona
el ambiente. El sistema percibe este potencial de elección.
· La presión para la obtención de respuestas: nos
referimos a la expectativa, a la demanda, a lo que se espera obtener de
un individuo por parte del contexto en el que se desenvuelve (escenario,
reglas, requisitos, demandas del rol)
El comportamiento ocupacional adaptativo sería la consecuencia
del equilibrio entre los factores ambientales y personales:
Una vez analizada la parte interna del sistema tendríamos
que detenernos en el análisis del ambiente. El MOH propone realizar
una diferenciación entre el ambiente físico o material que
incluye los espacios naturales y artificiales, y los objetos que en ellos
disponemos (artefactos y materiales de la vida diaria);el ambiente social,
el de la interacción entre las personas y las tareas que realizan
(proyectos y actividades de la vida diaria); y la cultura. Estos
estratos representan una jerarquía ambiental que influye en la selección
de nuestros espacios de relación y los desempeños ocupacionales
subsecuentes:
La cultura determina los grupos sociales disponibles y valorados;
los grupos seleccionan y organizan las tareas propias de los miembros
depertenencia; las tareas dictan qué objetos serán utilizados
y de qué manera.
Las características y demandas del ambiente condicionan
nuestra elección y, a su vez, la elección es un acto
volicional: la causalidad personal determina el grado de desafío
que un persona espera encontrar en el ambiente y la configuración
de valores e intereses determinan el tipo de ambiente que será
atractivo para la persona.
Este es el marco conceptual que permite al Terapeuta Ocupacional observar,
escuchar y analizar la problemática particular que presenta la persona
que se supone vamos a ayudar. También dispondrá de una serie
de instrumentos y técnicas indicadas según la población
a la que nos dirijamos y nos permitirá dirigir un razonamiento clínico
para la planificación de la intervención.
A continuación enumeraré un número de instrumentos
elaborados desde este modelo, que están referenciados en el índice
bibliográfico(17) y pueden hallarse a través de la página
web del MOH (41).
Espero haber logrado expresar este conjunto de conocimientos con un
mínimo de claridad y deseo que sea útil para el conjunto
de profesionales que hallan participado en esta mesa. Deseo que en los
próximos días podamos compartir opiniones, aportaciones y
críticas que nos permitirán a todos continuar haciéndonos
un poquito más sabios.
Instrumentos de evaluación desarrollados desde el MOHO:
· Entrevista Histórica del Funcionamiento Ocupacional
(OPHI I y II).
· Gráfico de vida.
· Autoevaluación del funcionamiento Ocupacional (OSA).
· Cuestionario Volicional.
· Escala Volicional.
· Listado de Intereses.
· Listado de roles.
· Esquema de Habituación.
· Evaluación de Habilidades Motoras y de Procesamiento
(AMPS).
· Evaluación de Habilidades de Comunicación e
Interacción (ACIS).
· Entrevista del Rol del Trabajador.
· Escala del Perfil Laboral.
WEBS relacionadas:
· Página del Modelo de Ocupación Humana www.uic.edu/ahp/OT/MOHOC
· Pagina de la Fundación Americana de Terapia Ocupacional
www.AOTF.org
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