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ARTÍCULOS
Mayo 2004
REHABILITACIÓN PSICOSOCIAL Y
TERAPIA OCUPACIONAL:
Una nueva visión desde el
modelo de la ocupación humana.
Autor: Madrid Mazorra, F.J.
fjmadridmazorra@hotmail.com
Resumen
El desarrollo y evolución del concepto de rehabilitación psiquiátrica (
posteriormente denominado rehabilitación psicosocial) ha dado lugar a
fundamentar la realización de guías clínicas de tratamiento
psicosocial. Sin embargo, la terapia ocupacional se ha quedado estancada
en sus formas de intervención. Aunque ya se va extendiendo el uso de los
modelos teóricos como herramientas de razonamiento clínico y
metodología profesional, aún se precisa la evidencia científica como
arma básica de adaptación profesional de la terapia ocupacional al mundo
del siglo XXI.
Fruto del análisis de la revisión de contenidos de los conceptos de
rehabilitación psicosocial, terapia ocupacional y el modelo de la
ocupación humana, se propone una guía de criterios en el paradigma de
futuro de la terapia ocupacional en la rehabilitación psicosocial de este
nuevo siglo.
Guión resumen:
1. REVISIÓN DE CONCEPTOS
2. PRINCIPIOS DE ACTUACIÓN
3. PROTOCOLO DE INTERVENCIÓN
I. Revisión de conceptos
Modelo de atención comunitaria
El concepto de rehabilitación en el ámbito de la psiquiatría sé
empezó a concebir en el momento que se abrió la psiquiatría a la
comunidad. No obstante quedan aún muchos reductos que descartan la
validez y coherencia de esta forma de entender la psiquiatría, valga como
ejemplo la psiquiatra biologista o vertientes duras de la psiquiatría
psicoanalista.
Inicio conceptual de la rehabilitación psiquiátrica
Desde que en los años 70 Anthony (1) estableciera los principios de la
llamada Rehabilitación psiquiátrica, o también llamada rehabilitación
psicosocial, hasta hoy con la nueva definición de la Asociación
Española de Neuropsiquiatría, han sido casi 25 años de evolución.
Actualmente cuenta con un cuerpo de evidencia válido que se apoya en
bases empíricas consistentes (2.).
El término de rehabilitación psicosocial ha sido objeto de diversas
controversias. Anthony y Liberman (3) acuñaron un enunciado operativo,
dice así : " mejorar los déficit en habilidades presuntamente
causantes del deterioro en el funcionamiento psicosocial y/o modificar el
ambiente promoviendo conductas adaptativas". Pero pierden la
dimensión evolutiva de la rehabilitación a lo largo de la vida del
individuo y se centran en la recuperación de las capacidades perdidas (
déficit) y en el cambio en el ambiente.
La definición propuesta la por Asociación Española de Neuropsiquiatría
(AEN), que avanza dentro del paradigma actual, es
"la rehabilitación
psicosocial se define como aquel proceso cuya meta global es ayudar a
las personas con discapacidades psiquiátricas a reintegrarse en la
comunidad y a mejorar su funcionamiento psicosocial de modo que les
permita mantenerse en su entorno social en unas condiciones lo más
normalizadas e independientes que sea posible" (Rodríguez, A.
1997).
Añade la dimensión temporal (proceso)
pero sigue centrándose en la recuperación de capacidades pérdidas (
reintegrarse en la comunidad, mejorar su funcionamiento psicosocial, y
tiene en cuenta su entorno social, dentro de las condiciones de
normalización e independencia individual.
Si uniésemos al concepto de rehabilitación psicosocial actual con la
forma de entender a la persona afectada por un trastorno mental por el
modelo de ocupación humana, la definición sería la siguiente:
" es el proceso de
cambio de una disfunción ocupacional a lo largo de la vida de la
persona afectada de trastorno mental hacia el desempeño ocupacional
dentro de su entorno comunitario, en una cultura predeterminada."
Esta concepción cambia la visión de
la rehabilitación psicosocial hacia el aspecto evolutivo vital de un
discapacitado psiquiátrico basándose en su potencialidad como persona
OCUPADA en su lugar de residencia ( centrado en la comunidad ) y teniendo
en cuenta su cultura ( incluye sus propios valores e intereses).
Otra concepción teórica que no
debemos olvidar es la que en su día propuso Mosey en su libro Psycosocial
Components of Occupational Therapy, Raven Press,(4) que estableció un
modelo teórico de Terapia Ocupacional basado en un nuevo enfoque bio-psico-social.
Este enfoque fue adoptado ampliamente en la psiquiatría comunitaria,
tanto que obligo a Mosey a derivar su modelo de atención en Terapia
Ocupacional hacia el actual de habilidades adaptativas ( 5)
II Revisión de principios de
actuación
Según la influyente Asociación
Española de Neuropsiquiatría tendríamos:(AEN) (6).Los principios
esenciales que definen la Filosofía de Atención en Rehabilitación
Psicosocial son los siguientes:
(Anthony, Cohen y Farkas, 1982; Farkas y Anthony, 1989):
Características
Serie de programas de intervención
psiquiátrica para los trastornos mentales graves o severos.
Tiene muy en cuenta sus derechos humanos y el ejercicio de la ciudadanía.
Rehabilitación entendida como un proceso de autonomía
- participación en el control de sus
vidas
- integración en su comunidad natural
- apoye y soporte continuado
- desempeño social
- principio de individualización
- se basa en las capacidades de los sujetos y de su entorno
- expectativas de futuro
Evaluación de resultados
- autonomía
- mejora de calidad de vida
- satisfacción de los usuarios
Componentes de la metodología de intervención
- Evaluación funcional de las
discapacidades y habilidades
- Planificación del proceso
- Participación activa del sujeto y cuidadores
- Entrenamiento específico, flexible y contextualizado
- Evaluación e intervención sobre el ambiente
- Seguimiento del usuario en sus contextos.
- Perspectiva interdisciplinar
- Coordinación interservicios
- Uso sistemático de los resultados de las evaluaciones
Por otro lado, se puede comentar lo siguiente a la reciente guía de la
práctica clínica editada este año por la Generalitat de Cataluña (7).
Está elaborada por un grupo experto de psiquiatras de diferentes
instituciones dependientes de CatSalut. Su búsqueda bibliográfica está
basada según la " medicina basada en la evidencia" y las bases
de datos consultadas son muy médicas. Falta estudiar el resto de
profesiones sanitarias. Entre sus conclusiones se puede destacar el
apartado referente a la evaluación de las intervenciones psicocosociales:
- Entrenamiento en habilidades
sociales. Dicen que el modelo de resolución de problemas, que supera al
modelo básico, es eficaz en términos de adaptación social y sus
efectos se mantienen al cabo de 2 años. Por lo que recomiendan aplicar
esta terapia a pacientes graves o moderamente discapacitados durante la
fase estable y de estabilización.
- Rehabilitación cognitiva. Indican que la rehabilitación cognitiva
aplicada en el entorno ( no la tradicional) ha demostrado ser eficaz en
adaptación social y la prevención de recaídas. Por lo cual
recomiendan su uso a pacientes graves o moderamente discapacitados
durante la fase estable y de estabilización.
- Rehabilitación laboral. El soporte laboral ( incorporación al
trabajo normalizado y ayuda generales o especifícas) ha demostrado ser
eficaz, para ala obtención de un trabajo normalizado en los TMS.
Recomiendan su uso a pacientes moderamente o ligeramente discapacitados
y que se encuentren en fase estable o de mantenimiento.
- Otros programas fueron revisados sin que hubieran encontrado estudios
metodológicamente válidos. Fueron las alternativas residenciales en la
comunidad, mini-residencias ( soporte y supervisión ), pisos
supervisados y pensiones concertadas. Clubes sociales y fundaciones
tutelares también fueron revisadas.
- Modalidades de atención y seguimiento intensivo en la comunidad.
Entre estos modelos destacan fundamentalmente los llamados tratamiento
comunitario asertivo y la gestión de casos. Los primeros están
formados por un equipo de profesionales que suelen incluir a psiquiatra,
enfermero y dos gestores de casos. Están dirigidos a pacientes con una
reducción moderada o severa en su funcionamiento durante la fase
estable del trastorno. Han demostrado su eficacia en pacientes con alto
riesgo de hospitalizaciones repetidas o que presentan dificultades de
vinculación al tratamiento ambulatorio, y también para pacientes con
severa restricción y funcionamiento marginal y /o pobre cumplimiento
terapéutico.
- La gestión de casos integrada o intensiva se recomienda en centros de
salud mental para pacientes con frecuentes recaídas y que requieren
hospitalización y que muestran inestabilidad moderada o alta
Pasaremos a continuación a relatar las mejores
evidencias obtenidas de la búsqueda de publicaciones de estudios que
incluyan la terapia ocupacional y la rehabilitación de personas con
esquizofrenia, como indicador de la rehabilitación psicosocial.
Nuevos estudios que relegan la
terapia ocupacional psicosocial
El estudio de Liberman (8) ha sido
citado en otros estudios con lo que se ha convertido en un estudio líder
en el campo del tratamiento psicosocial, terapia ocupacional,
entrenamiento en habilidades sociales y esquizofrenia.
Este estudio, en su introducción reconoce que en muchos hospitales de
Estados Unidos el tratamiento psicosocial más usado es la terapia
ocupacional pero sin embargo acaba demostrando la eficacia de las
habilidades frente a la terapia ocupacional psicosocial.
Las críticas a este estudio no pueden venir por su metodología porque es
impecable. No obstante, en cuanto a contenido podemos citar algunas:
Primera: La forma de entender la
terapia ocupacional ¿coincide con lo que la mayoría de los terapeutas
ocupacionales realiza actualmente?
Segunda: La forma de entender la terapia ocupacional no está solamente
relacionada con el rol profesional de un terapeuta ocupacional
certificado pues no detalla el uso de ningún modelo ni marco de
referencia en su tratamiento ni especifica su implementación
Tercera: Las escalas utilizadas para valorar los cambios producidos por
los pacientes están diseñadas para valorar los cambios en las
habilidades sociales y no están pensadas para valorar los avances en la
terapia ocupacional.
Estudios que proponen y demuestran
otras alternativas de tratamiento frente a la Terapia Ocupacional
Wykes y cols (9) realizaron un ensayo
clínico aleatorizado que demuestra la eficacia de la terapia cognitiva de
resolución frente a la terapia ocupacional intensiva de actividades.
Usó los instrumentos Wisconsin Card Sort Test, y la escala graduada por
edades de la " Digit Span subtest of the WAIS-R ", y el Tower of
London test. Se establecieron tres momentos de evaluación: línea base,
justo al acabar el tratamiento y al cabo de los seis meses. Las
reducciones de costes en el CRT son más acusados frente al grupo control,
al grupo de CRT logran un mayor logro de funcionamiento social y cualidad
de vida ante el grupo de terapia ocupacional de actividades intensivas.
Kopelowic,A; WallaceCJ; Zarate (10)
comparon dos grupos de pacientes internos en un Centro Hospitalario. En
uno se le administró un tratamietno breve monitorizado para la reentrada
en la comunidad frente a otro grupo en régimen de terapia ocupacional. El
estudio demostró que el primer grupo mejoró sobre el segundo en
conocimientos y funcionamiento de las habilidades enseñadas durante las
sesiones.
Estudios que demuestran la eficacia
de la intervención de la Terapia Ocupacional
Buchain,P.C; Vizzotto,A.D; Henna Neto,J; Elkis,H (11) llevaron un estudio
en el que se parte de la estrategia válida de la combinación de
psicoterapia, farmacología , terapia familiar y terapia ocupacional como
la mejor estrategia para los pacientes con esquizofrenia.
Comparó la la efectividad entre dos grupos de esquizofrénicos
resistentes al tratamiento , uno recibió sólo clozapina y otra clozapina
y terapia ocupacional. Se demostró la mayor efectividad del grupo de
terapia ocupacional y clozapina.
Valencia CM (12) estudió la eficacia de un programa de intervención
psicosocial para pacientes esquizofrénicos crónicos, Demostró que
lograron un resultado estadísticamente significativo en el grupo de
pacientes que recibió Terapia Ocupacional y entrenamiento en relaciones
sociales, manejo de dinero, roles sexuales maritales y extraconyugales,
relaciones familiares. El otro grupo recibió solamente medicación
antipsicótica.
Ahora tan sólo nos queda recordar los
principios de actuación de la Terapia Ocupacional siguiendo el modelo de
la ocupación humana en la rehabilitación psicosocial. Smith (13) dice:
"Hay todavía mucha
más habilidad artística que ciencia en los esfuerzos tanto
educacionales como terapéuticos, y las estrategias generales que nos
guían en el trabajo con la gente. Todavía depende más de los
supuestos subyacentes sobre la naturaleza del hombre que de hallazgos
firmemente establecidos"
En Terapia Ocupacional (TO) el supuesto general que energiza su arte es la
creencia que los seres humanos requieren y experimentan significado en sus
actividades diarias.
La percepción original de la TO fue que estableciendo un orden externo
lleno de significado, con armonía equilibrio y valores explícitos, se
obtiene el efecto de transformar positivamente los asuntos internos
desordenados. Se podría señalar la esquizofrenia como el desorden
externo transformado en disfunción interna.
La TO involucra la creación de un significado a través de la ocupación.
La TO como arte puede influir el orden interno de un sistema humano en
virtud de su control sobre el significado que las actividades tienen para
los pacientes o usuarios de los servicios de salud.
El ordenamiento de la experiencia y la conducta según un valor o valores
superiores da significado a la vida ( Kepes, citado en 14)
Romero y Molina (15), indican las vertientes científicas del modelo de la
ocupación humana: Teoría de sistemas, ecología humana, psicología
cognitiva y humanista. Establecen el objeto de estudio como la ocupación.
El principio del cambio es la adaptación al medio. El continuo de
función/ disfunción se relaciona con el significado que otorga el
usuario/cliente a la ocupación, en virtud de los valores e intereses de
las adaptaciones, la motivación como el motor de la adaptación y el
entorno físico, social y entorno social.
III- Revisión de protocolo de intervención
A continuación se detallan los ámbitos de intervención de la
rehabilitación psicosocial(6), seguidamente los principios de
intervención de la terapia ocupacional mediante el modelo de la
ocupación humana (13) y por último una propuesta de líneas de futuro de
intervención.
Ámbitos de intervención
Rehabilitación psicosocial:
a) Mejora del funcionamiento
psicosocial (entrenamiento de habilidades y capacidades)
1. Autocuidado
2. Psicomotricidad
3. AVD instrumentales
4. Psicoeducación
5. Manejo del estrés
6. Habilidades sociales
7. Déficits cognitivos
8. Ocio y tiempo libre
9. Orientación y rehabilitación laboral
b) Apoyo integración social y
comunitaria
10. actividades de apoyo y soporte
social
11. integración comunitaria
12. seguimiento en la comunidad
c) Intervención con familias.
13. Asesoramiento y apoyo a cada
familia
14. Programas estructurados y grupales, tanto como psicoeducación como
formación en comunicación o entrenamiento en estrategias.
15. Grupos de autoayuda y asociaciones
d) Intervenciones en el medio social
de apoyo y medio comunitario
16. Coordinación con medios
comunitarios
17. Promoción y apoyo de redes sociales
18. Atención residencial
19. Programas de seguimiento o "case management"
La Terapia Ocupacional actual desde el Modelo
de la Ocupación Humana
A) Mejora del funcionamiento
ocupacional
1. organización de rutina
2. roles de vida
3. intereses, valores y objetivos
4. percepción de habilidades y aceptación de responsabilidades
5. influencias ambientales
B) Productividad
6. Rol del trabajador:
a) Situación personal:
evaluación personal de habilidades y limitaciones, expectativas de
éxito en el trabajo, aceptación de responsabilidad.
b) Valores: compromiso, objetivos.
c) Intereses: disfrute e intereses
d) Roles: identificación personal, percepción de expectativas,
influencia de otros roles
e) Hábitos: laborales, adaptación de rutinas para minimizar
dificultades.
f) Ambiente: laboral, familiar, jefes, compañeros de trabajo.
C) Ocio y tiempo libre:
7. Situación personal: habilidades personales y limitaciones,
expectativas, aceptación de pérdida en el juego.
8. Valores: compromiso y objetivos
9. Intereses: goce e intereses.
10. Roles: Identificación como jugador, expectativas percibidas,
influencia de otros juegos.
11. Hábitos: de ocio, rutinas y adaptación de rutinas.
12. Ambiente: lugar, compañeros de juegos, elementos de ocio, normas.
desempeño ocupacional
Líneas de futuro
I) Aceptación uniforme de los conceptos de áreas de ejecución,
componentes de ejecución y contextos de ejecución. Futuro avance en la
ciencia ocupacional como área de conocimiento universitaria
II) Reflexiones unánimes
sobre una serie de criterios que deberían unificar la praxis de la
terapia ocupacional psicosocial:
1. Creencias y valores sobre la
realización de las tareas de la vida cotidiana para uno mismo.
2. Hábitos de funcionamiento:
Horarios, personas implicadas, lugar de realización, diferencia entre
la realización y la satisfacción de lo realizado.
3. Habilidades para la realización
adecuada según mi cultura, mi espiritualidad, mi lugar de ejecución,
mi familia, mis creencias, mis valores y mis intereses.
III) Desarrollo del equilibrio
de salud ocupacional, entendida como el continuo óptimo de desempeño
entre mi automantenimiento, mi productividad y mi ocio.
IV) Uso de los niveles ocupacionales,
entendidos dentro de la gama de posibles interacciones de cada área
ocupacional de una persona, con sus componentes y contextos de
ejecución, y sus expectativas de cambio dentro de la microcultura a la
que pertenece.
Microcultura se refiere a la cultura sentida de los diferentes grupos
sociales.
Integración de la filosofía de proceso de calidad asistencial (
garantía de servicios, apoyos y asesoramiento) y la terapia ocupacional
basada en la evidencia ( guías de tratamiento, revisiones
sistemáticas, algoritmos de razonamiento clínico) dentro de los
códigos deontológicos de la profesión.
V) Diseño ocupacional. El cual se refiere a la conjugación del
arte y la ciencia propios de la Terapia Ocupacional. Trata de adaptar el
concepto de diseño a la ocupación.
Es decir si un clip es un trozo de hierro inteligentemente doblado, el
diseño ocupacional es la ocupación de un individuo inteligentemente
prevista para mejorar sus niveles ocupacionales.
Conclusiones
La terapia ocupacional "
antigua", debe ser superada en principios filosóficos y no quedarse
en la anterior concepción de mero ejecutor de actividades, que cree que
por hacer "cestos" va mantener la mente ocupada del enfermo
mental.
Antiguamente las personas que sufrían trastornos mentales estaban atados
con cadenas, con el tratamiento moral las cadenas fueron substituidas por
actividades. ¡Evidentemente!. Los pacientes mejoraron , pero no podemos
quedarnos en esa etapa, debemos explicar, argumentar y estudiar que no
todas las actividades valen para todos los pacientes.
Sin perder la vertiente artística de la terapia ocupacional debemos
incluir un método de trabajo y una reproducibilidad en nuestros
tratamientos que justifiquen la validez de nuestra profesión frente al
avance inexorable de otros tratamientos en la rehabilitación psicosocial,
como el entrenamiento de habilidades sociales o el empuje de otras
disciplinas.
La práctica profesional de la Terapia Ocupacional se debe basar en un
modelo de referencia. La elección de un modelo teórico tendría que
sustentarse en los principios de la Terapia Ocupacional basada en la
evidencia y no únicamente en conocimientos académicos o condicionantes
personales.
Dicho desde el modelo de la ocupación humana:
La competencia ocupacional
profesional del propio terapeuta ocupacional no debe basarse solamente
en sus propios valores y creencias de la filosofía de la terapia
ocupacional, ni tampoco en sus propias habilidades funcionales de
ejecución ocupacional laboral, ni incluso, en sus propias destrezas en
la realización ocupacional de sus tareas laborales.
Debe, tener en cuenta el ambiente y la cultura donde desempeña su
labor. Es decir, el ambiente de la rehabilitación psicosocial dictamina
un paradigma científico que no podemos obviar en nuestro quehacer
cotidiano.
Agradecimientos
El autor agradece a la unidad de Formación y Docencia de San Juan de
Dios. Servicios de Salud Mental sus correcciones al texto. También
extiende su agradecimiento al comité organizador de la Jornada de Terapia
Ocupacional en Salud Mental, realizadas en el Institut Pere Mata de Reus,
el día 26 de Marzo de 2004, por haber invitado al autor a impartir una
ponencia, la cual fue el embrión del presente artículo.
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