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V Congreso Virtual de Psiquiatria.com La Terapia Ocupacional en AUTORES: Pablo A. Cantero
Garlito* ; Marta Blanco Vila** PALABRAS CLAVE: "Uno no encuentra lo que
busca, J. Cercas: Soldados de
Salamina OCCUPATIONAL THERAPY IN THE
PSYCHOSOCIAL REHABILITATION CENTRES. ABSTRACT 1. DE LOS ORÍGENES A LA ACTUALIDAD: CONSTRUCCIÓN Y DESCONSTRUCCIÓN Las personas con enfermedad mental crónica (con la esquizofrenia como paradigma fundamental) han sufrido una larga historia de marginación y de estigmatización (Goffman, 1963). Hasta hace muy poco tiempo la base de la atención era la institucionalización durante un tiempo más o menos prolongado (incluso de por vida) en hospitales psiquiátricos, los llamados "manicomios", normalmente de gran tamaño y situados lejos de los núcleos urbanos. La atención que se ha proporcionado en estas instituciones ha tenido un carácter asilar y custodial, en muchas ocasiones las carencias han sido tantas que la asistencia era escasa, deficitaria y contraproducente para la posible recuperación de la "salud". Es más, la institucionalización psiquiátrica implica un proceso de "desculturación" o "desocialización" para las personas que ingresan en este tipo de recursos, este proceso supone una pérdida de las habilidades básicas para un desempeño adecuado en la comunidad, hecho que impacta de manera notable con las posibilidades de retornar de manera satisfactoria al ambiente de origen de la persona y provoca un mayor tiempo de permanencia en la institución (Goffman, 1963). A partir de los años 60 se inicia en diversos países europeos y americanos toda una corriente crítica hacia los excesos de la práctica psiquiátrica tradicional que va a traer consigo la denominada reforma psiquiátrica y la aparición de los procesos de rehabilitación psicosocial. Tal y como reconoce C. Vázquez (2001): "en la tarea de construcción del horizonte y de las herramientas de la rehabilitación está entreverado un proceso paralelo de desconstrucción. Una desconstrucción que, irónicamente, no es solo física sino también conceptual derribando viejos mitos y modelos de actuación. En cuanto a la desconstrucción física conviene no olvidar que (...) el proceso de desinstitucionalización o, mejor dicho, desmanicomización, es imparable". En este sentido no quedaría más que preguntarse si años después de la promulgación de las legislaciones que hicieron posible estas reformas, estas se han cumplido o si se han quedado en papel mojado. Recomendamos en este sentido la lectura del trabajo de Espino (2002): Análisis del estado actual de la reforma psiquiátrica, dado que un análisis más pormenorizado de la reforma psiquiátrica en el Estado Español supera los límites del trabajo que nosotros nos hemos planteado. Lo que si es cierto es que en los últimos años se han ido abriendo un importante número de recursos (escaso aún para atender a las necesidades básicas del colectivo de personas con trastorno mental severo) destinados a la rehabilitación psicosocial; práctica que siguiendo a Rodríguez, A. (1997) podemos definir como "aquel proceso cuya meta global es ayudar a las personas con discapacidades psiquiátricas a reintegrarse en la comunidad y a mejorar su funcionamiento psicosocial de modo que les permita mantenerse en su entorno social en unas condiciones lo más normalizadas e independientes que sea posible"; en la misma línea, según Liberman RP (2002), la rehabilitación "consiste en recobrar con la mayor extensión posible, el pleno desenvolvimiento social e instrumental del individuo por medio de procesos de aprendizaje del medio social". Dentro de esta red de recursos que se han ido creando aparecen los Centros de Rehabilitación Psicosocial (en adelante, CRPS) que quedan definidos como un servicio de atención diurna, organizado para promover en las personas con una enfermedad mental crónica el máximo desarrollo de su autonomía personal y social, facilitar su mantenimiento en la comunidad y apoyar su integración social (adaptado de Rodríguez, A, 2001). Nos parecía adecuado comentar que este modelo de centro no es igual para todos los planes de salud mental desarrollados por las diferentes Comunidades Autónomas del Estado Español. Es obvio que una conceptualización diferente en los recursos va a traer consigo diferentes objetivos, diferentes actividades y tal vez la presencia de profesionales diferentes; aún así, parece que la mayor parte de los CRPS cuenta en su plantilla con un Terapeuta Ocupacional. A ellos, a su labor, a sus dificultades y sus retos futuros vamos a dedicar las siguientes páginas. 2. SISTEMAS DE EVALUACIÓN DESDE TERAPIA OCUPACIONAL
[1] No es específico de T.O., pero hasta la actualidad es el único validado en España. Cuadro 1: Cantero Garlito PA y Blanco Vila M, 2004
3. ANÁLISIS DEL DESEMPEÑO OCUPACIONAL DE LAS PERSONAS CON TRASTORNO MENTAL SEVERO EN UN CRPS Tomaremos con elemento de referencia para la elaboración del siguiente apartado la Terminología Uniforme (3ª Ed.) que divide las áreas de ejecución en las ya conocidas de Actividades de la Vida Diaria, Trabajo - Productivas y Ocio y Tiempo Libre. Actividades de la Vida Diaria - Automantenimiento El planteamiento de este área del
desempeño plantea algunas dificultades con los espacios de intervención
actuales de la terapia ocupacional en el Estado Español y de las
expectativas de futuro. A este área se debe prestar una especial atención dada la importancia que tienen para que las personas con trastorno mental severo alcancen un nivel óptimo de normalización y de calidad de vida (Cañamanes y cols, 2001). Estos aspectos son básicos y fundamentales puesto que un déficit en ellas impacta de manera notable y decisiva sobre el resto de las áreas del desempeño ocupacional (relaciones sociales, empleo, estudios,…). En esta área nuestra experiencia nos lleva a constatar la presencia habitual de hábitos de higiene inadecuados en cuanto a frecuencia y/o ejecución, la existencia de un porcentaje significativamente alto de usuarios que mantiene conductas poco saludables en su estilo de vida, además al producirse la toma continuada de medicación algunas conductas pueden ser especialmente nocivas. Se pone de manifiesto, igualmente que pese a la carencia de información en ciertas áreas, un adecuado nivel de información en otras no se corresponde con el mantenimiento de conductas saludables (Pérez Prados, Cantero Garlito y Casado Rabasot, 2003). ¿Qué influye en esto? Falta de motivación, falta de conocimiento, la influencia del entorno familiar más inmediato, la carencia de participación en roles, … No tenemos constancia de la existencia
de instrumentos de evaluación para esta área estandarizados y validados
para el estado español, pese a que el AFO o el Cuestionario Ocupacional
pueden servirnos de cierta utilidad recomendamos la utilización de
registros, cuestionarios, planillas,… que van a servir con posterioridad
para llevar a cabo la intervención y efectuar el seguimiento. Actividades Productivas y Laborales Para las actividades incluidas en la
terminología uniforme como "Organización del hogar" son
igualmente validas las reflexiones que hemos incluido en el apartado
anterior, de hecho son muchos los terapeutas que las consideran como una
continuación de las anteriores en eso que se ha dado en llamar
actividades básicas, instrumentales o avanzadas de la vida diaria
(terminología sobre la que vuelve el Occupacional Therapy Practice
Framework de la AOTA publicado a finales de 2002). Con respecto a las actividades laborales recomendamos la lectura de los trabajos publicados por los profesionales de los Centros de Rehabilitación Laboral de Madrid puesto que su experiencia puede ser de mayor utilidad. Reproducimos a continuación un cuadro resumen de las dificultades habituales de las personas con trastorno mental severo en lo que se refiere al empleo.
Cuadro 2: Cantero Garlito PA y
Blanco Vila M, 2004 Junto con los numerosos instrumentos
desarrollados en los diferentes Centros de Rehabilitación Laboral de la
Comunidad de Madrid, encontramos algunos instrumentos específicos de
Terapia Ocupacional pertenecientes al Modelo de la Ocupación Humana: Actividades de Ocio y Tiempo Libre Si el ocio en la población general se
ha convertido en una de las áreas del desempeño ocupacional de especial
preocupación en el momento actual, cobra un mayor interés entre las
personas con un trastorno mental severo dadas las particularidades de las
mismas: motivación, tiempo disponible, aislamiento social, escasez de
recursos económicos,... Casi todos los datos apuntan hacia un exceso de
tiempo libre y a una escasa ocupación satisfactoria del mismo (Igartua,
Iraurgi, Bsabe, Paez y Celorio, 1994). (...) Cohen y Anthony (1984)
afirman que más de dos tercios de las personas con un trastorno mental no
participan en actividades recreativas. Champney y Dzurec (1992)
encontraron que el 92% de las personas estudiadas no tenía ningún tipo
de ocupación y el 33% afirmaba que se pasaba la mayoría del tiempo
sentado sin hacer nada. Al igual que ocurre con otras áreas
mencionadas carecemos en el Estado Español de instrumentos de evaluación
estandarizados para poder analizar esta área del desempeño a excepción
del "Cuestionario de Ocio y Tiempo Libre" de V. Larrínaga, a
pesar de las carencias del mismo y de no ser un instrumentos específico
de terapia ocupacional.
EVALUACIÓN DEL AMBIENTE Nos hubiese gustado poder reflexionar
de un modo más amplio sobre la influencia del estigma sobre la evolución
de las personas con trastorno mental severo. Esto también forma parte del
entorno en el que se desarrolla nuestra intervención. De igual modo nos
hubiese encantado poder escribir sobre la influencia del actual sistema
económico sobre la red de recursos de rehabilitación en salud mental.
4. IMPLEMENTACIÓN DEL TRATAMIENTO EN TERAPIA OCUPACIONAL La planificación de la intervención de la Terapia Ocupacional, es una fase del proceso clínico posterior a la evaluación ocupacional y a la elaboración del Plan individualizado de Rehabilitación; dicho procedimiento persigue el establecimiento y temporalización de los objetivos y metas a alcanzar con cada usuario, así como las estrategias que se aplicarán para alcanzar un desempeño ocupacional óptimo. La definición y estructuración del tratamiento estarán matizadas por el marco de referencia, modelo y abordaje que el terapeuta utilice en su práctica diaria. Los objetivos generales de la actuación del terapeuta ocupacional con cada usuario, serán los de facilitar y ayudar a la persona para que pueda realizar aquellas actividades y ocupaciones incluidas en su proyecto de vida; que le permitan cuidar de sí mismo, ser productivo y disfrutar en su entorno. Esto supone, que durante el desarrollo de la intervención es fundamental que se potencie la implicación y participación del usuario en su rehabilitación. La intervención de Terapia Ocupacional en un CRPS, ha de ofrecer una cartera de servicios y programas que esté en conjunción con el propósito y finalidad del recurso y que a su vez atienda el conjunto de problemas y de necesidades que presentan las personas que son usuarias de este dispositivo. Para realizar la intervención se diseñan los espacios terapéuticos, los cuales podrán ser implementados de modo individual y/o grupal, dependiendo de las características de cada usuario o grupo. A continuación se presenta una propuesta de intervenciones que un terapeuta ocupacional puede desarrollar en un CRPS.
CUADRO 3: Cantero Garlito, PA y Blanco Vila, M; 2004
5. DIFICULTADES Y PISTAS PARA EL ATERRIZAJE DE LOS TERAPEUTAS OCUPACIONALES EN LOS CRPS Últimamente, los autores de este trabajo, tenemos la sensación de que en esta profesión (no sabemos si también ocurre en otras) las pocas cosas que aparecen publicadas son sobre aquellas cosas que "nos salen bien" y que los sinsabores, las insatisfacciones y los fracasos los dejamos para los momentos de "mesa camilla" con nuestros colegas más cercanos. Sin llegar a extendernos mucho, deseábamos en esta parte reflexionar brevemente sobre algunas dificultades que nos hemos encontrado en el ejercicio de nuestra práctica profesional y las posibles fuentes de las que proceden. Para ello nos referiremos al cuadro 4 (Maslin, 1991) que resumen con bastante claridad las diferentes responsabilidades y deberes a los que nos enfrentamos los Terapeutas Ocupacionales (no solo en los CRPS).
El cuidado del usuario es algo que resulta obvio. Son pocos los compañeros y compañeras que se dedican de manera exclusiva al resto de las responsabilidades. Sin embargo, pese a ser, la tarea mas frecuentada, es ahí donde comenzamos a encontrar los primeros obstáculos; en lo que podemos denominar como la indefinición del "espacio profesional", el eterno "esto es mío" ("y aquello y lo otro"), y así uno se siente como una cebra que continuamente tiene que explicar por qué tiene rayas (Edelfeldt, 1986). Primer bache que supone, en muchos momentos, la defensa del ámbito de trabajo frente a otros perfiles que comparten el mismo campo de acción. Más referida a la segunda responsabilidad, pero en directa relación con la primera, nos encontramos con la falta de especialización imperante en nuestra profesión. Con relación a los aspectos que hemos mencionado con anterioridad, pensamos que los Terapeutas Ocupacionales carecemos de una "cultura" de la supervisión profesional y del "trabajo personal", del mirarnos aquello "que se nos mueve" cuando estamos delante de un determinado usuario o cuando hacemos tal o cual cosa. ¿Somos de piedra? ¿Intervenimos "igual" delante de un usuario hombre que de una mujer, de una persona con esquizofrenia que con un TOC? ¿Cuáles son nuestras necesidades, nuestros sentimientos y nuestros problemas en relación con la práctica profesional? Y finalmente hemos constatado la falta de conocimientos, de estrategias y de herramientas para la gestión y los recursos humanos. Habilidades que tenemos que aprender "a salto de mata" para hacer frente a las necesidades que se nos presentan cotidianamente y que constituyen, especialmente, los cuatro últimos puntos que aparecen en el cuadro. Con todo lo visto con anterioridad ¿Qué espacios debemos recorrer los Terapeutas Ocupacionales para alcanzar la práctica profesional que deseamos? Pensamos que las siguientes pistas pueden facilitar el aterrizaje a los que trabajamos en salud mental, pero también a los que trabajan en otras áreas más o menos distantes de la nuestra (a partir de Armengol, 2000). - Análisis crítico de la práctica (y
de los "practicantes") CONCLUSIONES
BIBLIOGRAFÍA §
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