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TRATAMIENTO ASERTIVO COMUNITARIO

Mª Carmen Huertas Huertas
mchuertasbis@hotmail.com
 
Terapeuta Ocupacional.
Comunidad Terapéutica. Área Hospitalaria Juan Ramón Jiménez.
Hospital Vázquez Díaz. Huelva.

INTRODUCCIÓN:

En la década de los 80 ocurrió la "desinstitucionalización" (el cierre de los antiguos hospitales psiquiátricos y la atención del enfermo mental en la comunidad), lo que ha conllevado 1) el desarrollo de una nueva estructura organizativa de servicios para la enfermedad mental; 2) la integración de la atención a estos pacientes en el sistema general de salud; 3) la creación de una amplia red de centros de salud mental; 4) la aprobación y adopción de medidas legislativas dirigidas a mejorar los derechos civiles y legales de los pacientes y; 5) la promoción de actitudes mas positivas hacia la enfermedad mental y su tratamiento. (García, J., 2000).

Se cambia la atención de estas personas que sufren un trastorno mental de los hospitales a la comunidad, la cual no disponía de los servicios necesarios para tratar esta problemática, ya que ni la sociedad estaba preparada para tener como vecino a una persona de estas características, ni existían los recursos necesarios para su tratamiento. Arrastrando desde entonces hasta la actualidad esta carencia.

La consecuencia máxima de la reforma psiquiátrica es la "normalización" tanto de la rehabilitación como de la relación del individuo con la sociedad y su forma de "funcionar". Llegados a este punto se debería ser crítico con los escasos recursos comunitarios a nivel de administración así como de los programas de intervención llevados a cabo por los profesionales, esta escasez impide garantizar el tratamiento integral y continuado. Estos programas deberían de realizarse en contacto directo con el entorno natural del sujeto que es donde se va a producir los problemas de autonomía y participación social.

Debido a la falta de servicios a nivel de comunidad y la forma de "tratamiento en crisis"(atención especial cuando la persona sufre una recaída de su enfermedad) desde los hospitales, provoca el reingreso de personas con enfermedad mental grave en unidades hospitalarias y por lo tanto el fenómeno de "puerta giratoria" (con la mejora de los síntomas se produce el alta, vuelta a su entorno natural donde se enfrenta muy probablemente a la fuente estresante dando lugar de nuevo a la crisis y su ingreso en el hospital para su tratamiento).

También es verdad que este proceso de cambio en la asistencia del trastorno mental, necesita de un apoyo y compromiso político y social perdurable a lo largo del tiempo.


Terapia Ocupacional. Es la rehabilitación a través de la ocupación. Entendiéndose ocupación como actividad. Actividad es definida por la A.O.T.A (Asociación Americana de Terapia Ocupacional) como: "La herramienta legítima utilizada por el terapeuta ocupacional (t.o.) con fines de evaluación, facilitación, restauración o mantenimiento de la función".

El t.o. puede y debe utilizar la actividad como un medio para conseguir un fin y como un fin en si mismo, que es la recuperación del máximo nivel funcional, dentro de las capacidades del sujeto.

Debiéndose centrar el t.o. en las capacidades de la persona para volver a realizar su vida de tal forma que satisfaga sus intereses personales, sus obligaciones y lo más importante que resume todo lo anterior: poder funcionar con un rol social. En definitiva, desarrollar un rol (trabajador, estudiante, pareja, amigo…) de forma eficaz que les permita desarrollarse como persona y encontrar una motivación para intentar mantenerse implicados en la vida.

Para ello, se exploran sus capacidades físicas, cognitivas, emocionales, sociales del individuo y los recursos del entorno en el que se mueve. Recursos económicos, sociales (familiares, amigos...) y comunitarios (casa, trabajo, cine…). Teniendo en cuenta que una persona nunca se podría imaginar con brazos, piernas, tronco (como algo físico) pero sin emociones, o sin capacidad para amar. Tampoco se podría imaginar fuera de un entorno (su casa, donde hace deporte, su lugar de trabajo, la tienda de la esquina donde hace su compra semanal…).

Cuando una persona es derivada por su médico a un servicio de salud mental, lo primero es hacerle una evaluación inicial, consiste en una entrevista estructurada donde se explora las áreas de ejecución: actividades de la vida diaria: básicas (autocuidados), instrumentales (dentro del hogar), productivas (laborales o de formación) y de ocio. Sus intereses, motivaciones, expectativas con respecto a su futuro y a su estancia en la unidad.

Se analiza la vida cotidiana que llevaba el usuario antes de la crisis, las rutinas, hábitos y roles después de padecerla. Se evalúan sus capacidades cognitivas, emocionales y físicas (éstas de forma más general).

Dentro del proceso de evaluación se estudiará con más detalle la trayectoria ocupacional (formación, vida laboral), la implicación del usuario en las labores del hogar y la utilización del tiempo de ocio.

Se completa la información, a través de observación informal en los talleres ocupacionales, dónde se observan también las habilidades de relación social y el comportamiento dentro de un grupo. Es decir, se le evalúa en todas las áreas de desempeño y los componentes de ejecución, dando especial relevancia a aquellos que más interesen teniendo en cuenta la enfermedad o las expectativas de funcionalidad, el estilo de vida y las responsabilidades que lleva a cabo la persona objeto de la evaluación.

Según Pellicer: "La tarea de la Rehabilitación es ayudar al individuo a producir su vida". En dicha tarea, se debe tener en cuenta como principal protagonista al usuario, sus intereses, valores, expectativas. Los profesionales deben ser meros actores secundarios que ayuden con los conocimientos y experiencia a ir fabricando el guión de la película que es: el desempeño de roles sociales de forma eficaz para la persona, sin olvidar a los actores de reparto que sería la familia.

"Debemos y tenemos la necesidad, de aprender primero la lengua del otro, es decir, que nuestro único diccionario debe ser el paciente". Francesc Tosquelles.

Cuando una persona, que padece un trastorno psicótico, es derivada a una unidad de salud mental, el equipo interdisciplinar realiza las valoraciones oportunas (las del t. o. ya mencionadas) para proponer unos objetivos, un plan de tratamiento, donde el individuo juega un papel principal en la elaboración de los mismos. Estos objetivos se evalúan periódicamente, los cuales se irán consiguiendo a corto plazo o se irán modificando (pues es un proceso abierto y flexible) para conseguir el objetivo general del tratamiento.

Si bien la valoración se realiza desde un punto de vista holístico (físico, cognitivo, social, emocional), el tratamiento se debe realizar de la misma forma. La persona debe ser capaz de satisfacer sus necesidades en el hogar, en el trabajo, como pareja, en sus actividades de ocio…

Haciendo acto de autocrítica, normalmente se entrenan una serie de habilidades, cognitivas, de relación interpersonal…, en un ambiente hospitalario (entorno no familiar para el individuo objeto de la rehabilitación), con una serie de actividades que probablemente el usuario se enfrente a ellas en su vida cotidiana en un 60% en el mejor de los casos.

Realizan actividades de autocuidado, productivas o de ocio sin un significado para la persona sino más bien el del cumplimiento de unas normas que son las del medio en el que se encuentran.

El hospitalismo genera relaciones de dependencia hacia la institución de modo que cuando la persona vuelve a su entorno, a su situación donde existen "los conflictos" se genera un riesgo de rehospitalización.

En definitiva el ambiente donde se encuentra la persona que sufre un trastorno mental supone una ruptura con su realidad cotidiana, donde se le entrena una serie de capacidades que dan buenos resultados pero se pierde la motivación intrínseca del usuario, pues se despersonaliza el proceso de tratamiento y lo que es más importante, la generalización de lo aprendido en ese ambiente estructurado puede hacerse imposible cuando la persona regrese a su entorno habitual.

Está claro que todos desarrollamos mejor una actividad, nos implicamos más si vemos esa necesidad de realizarla y en esto último tiene mucho que decir si la vinculamos al ambiente natural en el que se realiza normalmente. Es por ello que voy a hablar del Tratamiento Asertivo Comunitario.

"En la práctica son tan importantes los recursos disponibles como el modo en que se produce el despliegue de los dispositivos" (Tansela, 1991; García, 1997).

Tratamiento Asertivo Comunitario (TAC)

"Proporcionar atención comunitaria integral y continua a personas con un trastorno mental grave, para alcanzar el máximo nivel de integración social, calidad de vida y relaciones interpersonales". (Hernández Monsalve M.A. 2000, 2002, 2003).

Se puede considerar que la precaria adaptación social y la tendencia a la puerta giratoria de muchos de los usuarios no es tanto una consecuencia directa del trastorno que padezcan sino más bien la consecuencia del descuido en el plan de tratamiento:

· Dificultades para responder a las demandas en la vida cotidiana: usar el transporte público, manejo del dinero, rellenar una solicitud, rechazo de los demás, tolerar el estrés, frustraciones, incapacidad para una relación personal adecuada…

Un punto muy importante del TAC es asegurar la continuidad de cuidados de forma activa, evitando el establecimiento de relaciones patológicas de dependencia, consiguiendo un crecimiento personal. El centro de la intervención es el individuo que padece la crisis, sus capacidades y cualidades, teniendo en cuenta que es un ser social y por lo tanto no se debe olvidar a la familia, el entorno más próximo, desarrollándose la actividad en el domicilio, lugar de trabajo, la calle…

Los pilares del TAC son:

· El equipo interdisciplinar compuesto por un psiquiatra, un enfermero, un especialista en drogodependencias y un especialista en actividades vocacionales-laborales (reivindicar el papel del terapeuta ocupacional), existiendo un líder o responsable, diseña una estrategia de intervención propia para cada usuario.

· Se intenta que exista una continuidad de la dotación y los miembros del equipo.

· Intervención y disponibilidad las 24h al día, los 365 días al año.

· Evitar los abandonos en el tratamiento.

· Responsabilidad completa en el tratamiento, intervención en crisis y alta.

· Intervención "in vivo" y por tiempo ilimitado, trabajando con el sistema social natural del individuo.

· Servicio vocacional (orientación laboral).

· Planificación familiar

· Mantenimiento de un seguimiento asertivo (evitando la desconexión de los pacientes).

· El equipo asume el tratamiento de las adicciones del usuario. Cuando este tiene problemas legales y va a la cárcel, el equipo continúa visitándole.

Las áreas donde se intervienen son las AVD (actividades de la vida diaria) básicas, instrumentales y de ocio. Prestando atención a las familias y demás soporte social así como a su interés vocacional y su integración en el mundo laboral. Sin olvidar la autoadministración de la medicación, como el asesoramiento psicológico.

Ejemplo de áreas de ejecución donde intervienen los equipos de Tratamiento Asertivo Comunitario:

Actividades Diarias
· Compras en el supermercado y cocinar
· Uso de transporte
· Relaciones sociales y de familia
· Compras y cuidado de la ropa

Salud
· Educación en la prevención de problemas de salud
· Exámenes médicos
· Hacer citas rutinarias
· Educación sexual

Vida Familiar
· Consejo y psicoeducación
· Coordinación en la asistencia social de niños
· Apoyo en el papel de padres

Apoyo Farmacológico
· Dispensación de medicamentos
· Educación en la autoadministración
· Efectos secundarios

Oportunidades Laborales
· Educar a posibles empresas sobre las enfermedades mentales
· Preparación para un empleo
· Orientación prevocacional
· Apoyo al empleo

Asistencia de Vivienda
· Ayuda para encontrar una vivienda
· Orientación en la tarea administrativa para la compra-venta de un piso
· Compra y arreglo de cosas para casa

Beneficios Sociales
· Ayuda administrativa a la hora de rellenar solicitudes en beneficios sociales
· Acompañamiento a las oficinas de servicios sociales…

Administración Financiera
· Planificación de un presupuesto
· Solución a problemas financieros
· Aumentando la independencia con la administración de fondos

Consejo
· Orientado hacia la resolución de problemas
· Habilidades para el manejo de la enfermedad

Tratamiento de Abuso de Substancias
· Tratamiento de abuso de substancias

Existen en España varias comunidades y provincias que llevan experimentando con esta forma de tratamiento (Málaga, Asturias, Madrid, Barcelona).

Los problemas en la aplicación de estos programas intensivos:

· La excesiva intromisión en la vida de los sujetos, teniendo en cuenta el respeto a su autonomía o a la libre elección de éstos a vivir la vida de la forma que se prefiera. (Personas que puedan vivir de forma precaria si ellos lo desean, según su situación social).

· La dependencia que puedan desarrollar los usuarios con respecto al equipo y la sobreprotección de los mismos.

· El coste económico, aunque todas las investigaciones apuntan que es un servicio con coste similar al sistema actual.

· La necesidad de un esfuerzo tanto de los profesionales como de la administración para llevar a cabo este programa novedoso (debido al despliegue humano como de recursos, así como los cambios organizativos necesarios para llevarlo a cabo y la sensibilización política hacia esta forma de tratamiento).

CONCLUSIONES

La atención comunitaria es una alternativa a la hospitalización en la que se hace necesario el compromiso de los profesionales, políticos y la propia administración.

Se sabe que en el proceso de tratamiento y de rehabilitación o reinserción de un individuo, es fundamental tener en cuenta su entorno, pues el fin último sería la independencia del sujeto y la capacidad de funcionar para satisfacer sus necesidades como persona en el contexto de: una casa, un trabajo, un barrio…

El trabajo desde la sala de terapia ocupacional es un paso que se queda cojo, que es necesario pero que se debe complementar y generalizar en el marco diario de la persona que entra por las puertas del departamento.


BIBLIOGRAFÍA

-Romero, D.; Moruno Miralles, P. Terapia Ocupacional: Teoría y Técnicas. Barcelona. Ed: Masson, 2003
-Durante Molina, P; Noya Arnaiz, B.: Terapia Ocupacional en Salud Mental. Principios y Práctica. Barcelona. Ed: Masson, 1998.
-Durante Molina, P.; Noya Arnaiz, B.; Moruno Miralles, P. & cols. Terapia Ocupacional en Salud Mental, 23 casos clínicos comentados. Ed: Masson, 2000.
-Hopkins, H.L. & Smith, H.L.: Willard/Spacman. Terapia Ocupacional. Ed: Panamericana, 1998
-Kielhofner, G.: Terapia Ocupacional Modelo de Ocupación Humana. Teoría y Aplicación. Ed: Panamericana. 3ª ed., 2004
-Talavera Valverde, M.A. Terapia Ocupacional. La Ocupación en las Unidades de Hospitalización Psiquiátricas. En www.terapia-ocupacional.com .
-Hernández Monsalve, M. Tratamiento Comunitario Asertivo. (Artículo)
-Moruno Miralles, P. Utilización de la Actividad en Terapia Ocupacional, 2005. en www.terapia-ocupacional.com














 
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